消化道肿瘤的腔镜治疗进展.pptVIP

腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG）腹腔镜辅助全胃切除术（LATG)根据胃切除的范围LAG有如下手术方式我国专家推荐病人取平卧位两腿分开戳孔“弧形五孔法”布局术者固定在病人左侧Trocar布置腹腔镜远端胃癌根治术（LADG）流程离断大网膜、横结肠系膜前叶清扫No.4组淋巴结；裸化胃大弯至预切平面清扫胰腺被膜清扫No.14v、6组淋巴结；裸化十二指肠清扫No.8a、8p组淋巴结清扫No.12a、5组淋巴结清扫No.1、3组淋巴结离断十二指肠，完成吻合清扫No.9、7、11p组淋巴结清扫No.11d组淋巴结清扫No.16a2组淋巴结清扫No.16b1组淋巴结腹腔镜手术在治疗早期胃癌上已经成熟，具有与开腹手术一样的安全性，有效性和根治性。腹腔镜直肠癌根治术影像、病理等证实为直肠恶性肿瘤，且直肠经充分游离并切除肿瘤远端2cm正常肠段后，肛管和肛管括约肌包括肛提肌仍保持完整。01对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管直肠环近端小于1cm，且T1、T2及肛门外括约肌未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切除术（intersphlnctericresection,ISR）。02手术适应证若癌肿距肛缘≥4cm，且局限于肠壁或直径≤3cm，占≤1/2周肠壁，无膀胱、前列腺、阴道浸润，可选择行拖出式直肠癌切除术。相对禁忌证01出血倾向。02重度肥胖（身体质量指数，即BMI指数40）。03巨大膈疝或腹外疝。04解剖变异。05心肺等功能欠佳。06神经系统疾病。07手术禁忌证急诊入院患者，如恶性肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔等。肿瘤已侵及周围脏器并与之粘连，如浸润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等。0102绝对禁忌证1严重的心、肺、肝、肾等疾患不能耐受全麻或较长时间CO2气腹。2严重脓毒血症。3难以纠正的严重凝血机制障碍。4妊娠期患者。5全身情况不良，虽经术前积极治疗仍不能纠正或改善。6肿瘤直径超过8cm。7手术禁忌证腹膜广泛肿瘤种植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管，估计腹腔镜下清扫困难。肿瘤致肠梗阻，并伴有明显腹胀。肿瘤穿孔合并腹膜炎。腹壁或腹部手术史估计腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离困难。腹腔镜直肠癌根治术建立通路Trocar位置手术体位腹腔镜直肠癌根治术DCBA患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术者位于患者右侧，第一E助手位于患者左侧，F持镜者位于术者同侧。手术步骤探查腹腔人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。手术步骤处理肠系膜下血管根据术者经验，选择中间入路或侧方入路。以前者为例，分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，其间需将肠系膜下动脉后方束带状神经与其它腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层筋膜背侧上腹下神经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock或钛夹夹闭、切断。01进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。01手术步骤游离乙状结肠将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。手术步骤游离直肠后壁遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，故以直肠上动脉作为解剖标志，仅靠直肠上动脉背侧解剖，可找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下，于Waldeyer筋膜内、下腹神经和骶前血管前方向肛门方向锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平。手术步骤游离直肠侧方由右至左，分别将直肠牵向对侧，用力适度，避免因过度牵拉而将盆丛牵离盆壁，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，因直肠中动脉直径一般均≤2mm或缺如，故可以直接切断。