降低住院患者跌倒发生率神经内科品管圈QCC-2022年学习资料.pptx

资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-品管圈-QualityControlCircle-民

院802病区-爱心护脑-爱脑-晨;爱脑圈主题选定-型-主题评价-上级政-可行性-迫切性-圈能力-总分-顺序-策-降低住院病人误-

-3-8-吸发生率-提高手卫生的执-5-10-2-行率-降低住院病人跌-18-章-倒发生率-分

-上级政策-没听说过-不可行-半年后再说-需多部门配合-评价说明-偶尔告知-较可行-下次解决-

一个门配合-常常提醒-尽快解决-自行能解决;主题-降低住院患者跌倒发生率;爱脑圈活动计划拟定表-月份-同状-2012年7月-2012年8月-2012年9月-2012年1

月-负贵人-活动项目-3-41-234-选出小组成页及并指选长-吉莉-选定主翅-胡如莉-活功及

刻拔自-草亚芹-现状把润-王的-目标说定-王丽生-解析-王到-对式衫拟用-胡如利-对茨实施与检

-----察长江-效果认-草司-标淮化-幸亚片-检讨及故进-赵风;问题现状-苏北人民医院神经内科802病区2012年4月-6月-住院病人数为533人，病人跌倒5

，跌倒率为-0.94%。跌倒作为老年人最常见的致病风险因素-之一，给老年人带来身心的伤害以及经

上的巨-大损失。目前，世界上很多国家已经或正在把住-院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标

-《中国2009年度患者安全目标》将防范和减少-患者跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌-倒

发生，能为患者提供更好的优质护理服务。;现状把握-入院-平古患者跌倒危险金因素-告知患者及陪护人员-执彳预防跌到措施-监察情施执行情况

预防跌倒流程图-跌到处理-是-跌倒？-否-出院;问题现状-2012年第二季度-3.5-跌倒人数无明显-下降-三维柱形-图2-4月份5月份6月份;资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-问题现状-跌倒年龄分布-20%-□-≥70岁-60-70

-50%-30%-≤60岁;资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-问题现状-跌倒地点分布-10%-30%-20%-病房-口

边-走廊-厕所-其;资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-问题现状-伤害率60%-跌倒伤害结果-30%-40%-口

级伤害-二级伤害-口三级伤害-口无损害-10%-20%;资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-现状把握-2012年8月住院患者跌倒率查检表-原因-次-

012.8.1-2012.8.6-2012.8.13-2012.8.20-2021.8.27-

倒率6-日期-合计-8.5-8.12+--8.19--8.26+-8.31-医护因素：-X-

.56-患者因素！-K-1e-病房环境-说明：原因1医护因素包括：安全宜教不到位，-镇静不到

，约束-不妥等，2患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3病房-环境：安全标识缺，床栏坏等。

2012年8月病人总数180人：跌倒3例，跌倒率：1.67%。;现状把握-跌倒原因分析柏拉图-90-100-80-70-60-50-出-30-40-20-C1

方法-心理因素-材料-环境-医生、-机器-15-14-百分此-9.4-23.5-17.6-16

5-.1-5.9-累积%-52.9-70.6-87.1-4.1-100.0-根据8月1日至8月

1日查检表数据以及80/20原则表明，本圈将改善-重点变为：提高病人的安全意识，加强安全宣教，

时维修损坏物-品。;资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-项目目标-2012年10月31日前住院病人跌倒发生率-有

.94%降低至0.47%以下，进步率达-50%,并保持与巩固效果。;2012.4至2012.6跌倒因素汇总-人-机器-方法x-材-料美-境-医生-患者-、护理X-

病C-心理X心理因素-铁倒史-活动障碍胶体偏瘫-视力障碍-头悬低血压-体能虚弱-服药-生理0年

10岁-C=常量X=可控-N=噪音;人员-环境-机器-地面潮湿X-陪人椅制度-护士年资N-执行不到位X-病房杂物放置多X-患者年龄

-未及时提供-照明不充分X-尿壶及便盆X-保洁员X-气垫床太高X-危险环境无警示标识X-床头铃

未-护理经验不足N-及时维修X-维修人员X-护士工作量大C-无家属陪护C-厕所窄N-病床、躺椅

座-椅等不牢固X-病人角色缺如X-床脚坏、床栏坏X-宜教不到位X-鞋子不防滑N-高危人群无标记

-躺椅陈旧、散架C-降低住院病人跌倒的发生率-高危病人标识不清X-与个人考核联系不紧密C-缺少

护装置X-护士培训不到位X-未及时巡视X-材料-缺少一致计划以减少-高危病人跌倒的危险X-对不

合病人无措施X-C=常量-防跌倒制度欠完善X-方法-X=可控-抽查方法存在随时性N-N=噪音;确定主因-◆X1宣教不到位、方法单一（医护因素）-◆X2病人自我感觉良好，对存在的危险性认识