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多发性骨髓瘤的麻醉处理

（一）病理生理

多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。

（二）临床表现

1.骨骼破坏

骨骼破坏可导致骨质疏松及溶骨性破坏，常见症状为骨痛，活动或扭伤后剧痛者可能出现自发性骨折，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。广泛的溶骨造成高钙血症和尿钙增多。

2.髓外浸润

出现淋巴结、肾脏和肝脾肿大。胸、腰椎破坏压迫脊髓导致截瘫。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。

3.感染

是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，甚至脓毒血症。

4.高粘滞综合征

骨髓瘤细胞分泌的单株免疫球蛋白（M蛋白）增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液粘滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等。

5.出血倾向

鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。原因是骨髓瘤患者血小板减少，M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白还可直接影响因子Ⅷ的活性；高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。

6.肾功能损害

为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭主要是本周蛋白对肾小管细胞的损害。

7.淀粉样变性

主要是大量M蛋白沉积于组织中所致。可见舌肥大、腮腺肿大、肝脾肿大，严重者可导致心脏扩大、充血性心力衰竭。

（三）术前准备

多发性骨髓瘤的患者常因骨骼损害而行矫形外科手术。因为疾病及放化疗对机体的影响，患者可能有心、肝、肾等损害、贫血及血小板减少等，术前应做相关检查和治疗。对于高钙血症患者，应予补足水分、联合应用利尿剂和肌注降钙素促进钙的排出。

（四）麻醉和围手术期管理

累及脊柱引起脊髓或神经根病变时，应禁用椎管内麻醉。有报道应用椎管内麻醉后出现神经功能损害症状，且治疗后不缓解，疑硬膜外血肿导致，行椎板减压取出的组织经检查证实为骨髓瘤。

应关注患者肾功能状态，手术及麻醉中注意维护肾功能，尽量使用不经肾脏排泄和肾毒性小的药物，术中维持血流动力学平稳，维护肾灌注。

注意高钙血症、血黏滞度过高致冠状动脉供血不足等对心脏的影响，对术前有冠心病表现或心功能不全者，麻醉手术风险增加，应加强围手术期血流动力学监测，尽量维持心肌氧供需平衡。行脊柱手术时，可能出血多、出血速度快，应做好快速输血的准备，并做好容量监测及管理。同时要监测脑栓塞的相关指标，全麻下术中发生脑栓塞，术后将出现苏醒延迟。