肝胆外科病例讨论.pptVIP

血气分析（低流量吸氧下）总二氧化碳(TCO2) 17.80 mmol/L L酸硷浓度(PH) 7.399 二氧化碳分压(PCO2) 4.28 kpa L氧分压(PO2) 8.77 kpa L实际碳酸氢根(HCO3a) 19.40 mmol/L L标准碳酸氢根(HCO3S) 20.90 mmol/L L细胞外碱剩余(BE(VT)) -4.50 mmol/L 细胞内碱剩余(BE(VV)) -4.10 mmol/L 修正酸碱度(PH_C) 7.399 修正二氧化碳分压(PCO2_C) 4.28 L修正氧分压(PO2_C) 8.77 kpa L氧饱和度(O2SAT) 91.10 % 胸片2011-6-5复查胸片：两肺炎症、右侧为著。右侧胸腔积液。主动脉硬化。PICC管位于上腔静脉内。问题5：患者胸腔积液的原因？处理？根据解剖，肝脏输出的淋巴液经上、下两条通路回流，其一是向下经第一肝门回流，其二是向上经第二肝门和膈肌回流。当向上的淋巴输出通路减少，向下的淋巴回流骤然增多，即经胸导管回流的淋巴液增多，管内压力增大，甚至可能使细小的淋巴管破裂，从而导致胸水的发生。右肝切除术时因需要充分地游离肝脏，分离、切断肝周的众多韧带如右肝冠状韧带、三角韧带、镰状韧带及肝脏与膈、后腹膜的粘连等，走行于这些韧带中的淋巴管道也随之被切断，同时破坏了膈肌和后腹膜的完整性，向上的淋巴回流通路受阻导致胸水的发生。考虑为1型呼吸衰竭，查D-二聚体，痰涂片及培养，将抗生素改为美罗培南，予沐舒坦化痰。01改为面罩给氧。02B超定位下胸腔穿刺置管抽液。03处理01血浆D-二聚体定量测定 3643 μg/L02不能除外患者存在肺栓塞，考虑患者低氧血症可能为肺栓塞、肺水肿引起所致。03治疗重点：控制出入量平衡，调整凝血机制，补充白蛋白减轻组织间隙水肿，加强利尿，规律行抽胸水治疗，加强抗感染及护肝治疗。肝胆外科-病历讨论指导老师：崔忠林主治医师病情摘要患者常XX，男性，73岁，2011-5-3110:51步行入院主诉：体检发现肝占位2月余。起病情况与患病时间患者缘于约2月前体检于当地腹部超声检查示“肝占位”。病因与诱因主要症状特点病情发展与演变2341现病史现病史5.伴随症状无畏寒、发热无全身皮肤巩膜黄染无乏力，纳差无反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、呕血及黑便无全身骨骼疼痛无大小便性质改变患者先于当地医院就诊：MRI检查示“肝实性占位”；肿瘤标志物：AFP1ng/mL；肝功：ALT175U/L，AST159U/L，ALB33.8g/L；予护肝治疗（具体不详）后转至南方医科大学第三附属医院诊治。诊治经过现病史现病史诊治经过三附院就诊经过：腹部增强CT示：肝右前叶上段富血供占位性病变，肝右后叶上段乏血供性病变，肝右后叶下段囊性灶；相关检验：HCV(+)；AFP248.1ng/mL，CA-199133U/mL；ALT55U/L，AST44U/L，TBIL31.5umol/L，DBIL21.2umol/L；予护肝、支持治疗。现病史一般情况患者自发现肝占位以来，精神睡眠可，食欲、食量可，体力正常，大小便未见异常，体重未见下降。1954年因“肠梗阻”于当地医院行手术治疗，术中有输血，具体情况不详。01发现糖尿病、胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉样变、完全性右束支传导阻滞月余，均未治疗。02否认食物药物过敏史。03既往史体格检查右下腹见一长约15cm纵行陈旧性手术瘢痕。全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，肝、脾、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音3-4次/分。2011-05-11，农二师库尔勒医院：腹部超声：肝内多发占位性病变；胆囊炎。上腹部MRI：肝内多发占位性病变，考虑肝癌；肝内多发小囊肿；胆囊炎；脾脏略大。肿瘤标志物：AFP1ng/mL，CA-199142.2U/mL。肝功能：ALT175U/L，AST159U/L，ALB33.8g/L，TBIL54.5umol/L，DBIL29.2umol/L。辅助检查（