《高龄(≥75岁)急性冠脉综合征患者规范化诊疗》解读.pptx

高龄老年（≥75岁）急性冠脉综合征患者规范化诊疗

中国专家共识的解读;

一、前言

二、高龄定义

三、流行病学、临床表现、和预后特点

四、诊断和病情评估及危险分层

五、急诊再灌注治疗

六、药物治疗

七、出血风险评估及规避策略

八、并发症救治

九、合并症处理

十、冠脉多支血管病变处理策略、外科治疗策略和康复治疗;

一、前言：

ACS是指由于冠状动脉斑块破裂（或侵蚀）致血栓形成和急性狭窄或闭塞而产生的临床综合征，是老年的常见病，也是冠心病致死率的主要原因。

高龄是冠心病的独立危险因素，也是ACS患者最强的死亡预测指标之一，如何规范诊治并提高老年ACS患者的救治成功率、改善生活质量和长期生存率，是我国老龄化社会加速到来所面临的挑战，由于临床对高龄≥75岁ACS患者的临床研究很少，且高龄老年ACS常有多种合并症，使用药物和介入治疗可能面临安全风险，国际上还缺乏统一和完善的共识，我国老年医学学会心血管分会参考国内外必威体育精装版相关指南和研究进展，特别是基于中国急性心肌梗死注册研究的必威体育精装版资料，结合我国临床专家在工作实践中积累的丰富的经验，制定本共识。;

二、高龄老年定义：AHC/ACC指南定义为≥75岁，本共识参照美国指南定义，结合WHO和国内指南的年龄划分，将高龄的老年定义为≥75岁的老年人。

三、流行病学、临床表现和预后特点：

1.流行病学：STEMI患者中，≥65岁老年占43.5%，≥75岁老年占18.3%，NSTEMI≥65岁占53.1%，≥75岁占24.7%。

2.临床表现和预后特点：

中国老年ACS患者的心血管危险因素谱、诱因、临床表现和预后都与中青年患者有很大不同，老年患者中女性、合并糖尿病和高血压的比例较高，但合并超重/肥胖、吸烟、血脂异常、早发冠心病家族史的比例较低。;

因天气、气温骤变、其他疾病或手术后发生心肌梗塞的比例较高，

高龄老年人发生心肌梗塞受空气颗粒污染的影响较大；

与＞70%的中青年AMI患者有典型的剧烈胸痛症状不同，老年ACS仅20-40%有典型的胸痛症状；

≥75岁高龄AMI患者并发急性心力衰竭达到42%，而≤54岁仅16.4%，

是高龄老年最常见的并发症，合并急性心力衰竭的AMI患者预后??差。

随着年龄增加，AMI患者住院病死率呈指数增加，我国＜75岁STEMI患者住院病死率为4.8%，而≥75岁STEMI住院病死率为11.9%；NSTEMI住院病死率为11.5%。;

四、诊断和病情评估及危险分层

1）早期诊断：高龄老年ACS患者因症状不典型，易漏诊或误诊，早期及时诊断救治是有效降低住院病死率的关键，需特别注意当患者出现烦躁不安、面色苍白、冷汗等，以及急性心力衰竭、心律失常和神经系统症状和体征的非典型临床表现时，应首先怀疑并考虑有ACS的可能。

建议：应了解其特点，及时记录18导联心电图，并动态观察变化，尽早发现心肌缺血及特殊变化，症状持续时应从速进行鉴别诊断，心肌损伤标志物有最终确诊或排除AMI的价值，需定时复查，也应注意鉴别排除其他致心肌损伤的疾病，对所有疑诊ACS的高龄老年患者，均应密切观察病情变化，并给予规范化心肌缺血治疗。

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2）病情评估和危险分层：

对于STEMI和非NSTEMI的ACS患者的病情评估和危险分层是治疗策略选择的前提；高龄、女性、心力衰竭、高血压、糖尿病、前壁心肌梗塞、肺部啰音、冠脉病变、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/mil、Killip心功能分级较高、肌钙蛋白升高、肌酐高均提示风险较高；

高龄ACS患者若出现血流动力学不稳定、心源性休克、药物难以缓解的心肌缺血、恶性心律失常、急性心力衰竭、ST段一过性抬高等表现均属于极高危。

建议：所有高龄老年STEMI患者均须依据临床表现进行Killip心功能分级，以评价心功能和循环功能状态，进行风险评估并指导救治；对NSTEMI，均须按临床表现并计算GRACE评分进行风险评估，以帮助临床选择救治策略。

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五、急诊再灌注治疗

STEMI：

1）急诊PCI：可直接开通闭塞的梗死相关的动脉（IRA），是目前STEMI再灌注治疗的首选方式。虽然高龄患者急诊PCI风险高，但可明显降低病死率；

因高龄老年冠脉病变特点为多支、弥漫、严重钙化等，且存在心功能差、心力衰竭发生率高、合并症多，就诊延误和急诊PCI时间延搁等，导致PCI并发症风险大，以及抗栓治疗出血风险高，这些需医患双方慎重考虑，也是临床错失急诊PCI良机的原因。

CAMI注册研究，高龄老年STEMI患者，未接受再灌注治疗患者的住院病死率高达19.9%，而接受PCI治疗的可显著降低至7.7%,这些证据支持我国高龄STEMI患者也应首选急诊PCI，但目前急诊PCI比例仅32.4%，;

2）溶栓治疗：

溶栓治疗疗效肯定，其风险是严重的出血并发症，尤其是颅内出血（ICH），发