慢性肾脏病骨病.pptVIP

01骨形成及骨吸收均增加02周围骨小梁纤维化面积?0.5%，03骨形成率（BoneFormationRate,BFR）升高组织学表现：纤维性骨炎(Osteitisfibrosa)继发性甲状旁腺功能亢进性骨病NormalOsteitis_fibrosa.jpg并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功能亢进有资料表明，大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因素进入透析治疗时间长女性长期高磷血症血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高超过按CKD分期的目标值(正常值10-65pg/ml）骨特异性碱性磷酸酶水平升高血清总钙及游离钙通常降低或正常实验室检查研究表明，iPTH与骨形成指标（包括类骨质表面和面积，成骨细胞表面及数目?骨形成率,矿化率）骨小梁外周纤维化面积，网状类骨质量成线性正相关。与骨吸收指标（破骨细胞数目及表面，侵蚀性骨表面）成曲线性相关Torres报道，iPTH大于450pg/ml预测继发性甲旁亢性骨病的符合率大于95%01iPTH大于1000pg/ml，提示可能存在甲状旁腺组织增生02iPTH与骨特异性碱性磷酸酶检测相联合，可能有助于提高诊断的准确性03治疗01降低血磷02纠正低血钙03活性维生素D的应用04钙敏感受体促进剂05甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植06纠正酸中毒07限制磷的摄入饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋白质需要量调整）01CKD3、4期，如果血磷4.6mg/dl(1.49mmol/l)(观点）01CKD5期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l)（证据）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）01如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点），CKD3、4期病人可应用含钙的磷结合剂，CKD5期的病人初始两者均可用（观点）01无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂（如sevelamerHCl)都能有效降低血磷（证据）02使用磷的结合剂醋酸钙（含钙25%）（餐中或餐前10-15分钟服用）含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）01以钙为基础的磷结合剂的应用每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）02磷结合剂的应用透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH150pg/ml，不要使用含钙的磷结合剂（证据）01正在使用的病人如果校正的血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用02不含钙镁铝的磷结合剂盐酸Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低AmJKidneyDis1999,33:694-701不含钙镁铝的磷结合剂01LanthanumCarbonate(FosrenolTM)02多中心前瞻对照研究已证明：有效控制血磷高钙血症发生率低于碳酸钙（6%vs49%）03030201透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）不含钙镁铝的磷结合剂接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂02如果病人血清磷水平持续?7.0mg/dl,可以短期应用含铝的磷结合剂（４周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）01含铝的磷结合剂纠正低血钙指征（观点）校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即2.1mmol/L）并伴有以下情况时有低钙症状或血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值治疗（证据）钙盐和/或口服活性维生素D在mRNA水平抑制PTH分泌直接改善骨矿化PTH增加甲状旁腺细胞内钙促进肠道钙吸收离子浓度，抑制甲状旁增加血清钙水平腺细胞的增殖活性维生素D的应用活性维生素D的应用CKD3、4期