IPO上市董监高基本情况调查表-律所出具.pdf

XX市XX律师事务所

关于XX实业有限公司董事、监事、高级管理人员

基本情况调查表

一、本人基本情况

姓名身份证号码

性别任职单位

国籍职务

最后一次全日制教育情况

起讫时间专业就读院校

主要职业经历（自最后一次全日制教育结束后起）

起讫时间任职单位及部门职务是否高管是否上市公司

被调查人签字：签字时间：年月日

1

二、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍

然有效的法院判决、裁定所限制？

否□

是□，请说明详细情况：

三、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？

否□

是□，请说明详细情况：

四、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？

否□

是□，请说明详细情况：

被调查人签字：签字时间：年月日

2

五、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而

受到刑事处罚？

否□

是□，请说明详细情况：

六、是否曾因违反《证券法》、《上市公司信息披露管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而

受到行政处罚？

否□

是□，请说明详细情况：

七、除第七、八项以外，本人是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚，是否曾违反证券交易所股票上市规则或者

证券交易所其他相关规定受到证券交易所处分？

否□

是□，请说明详细情况：

八、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济

秩序罪的刑事诉讼中？

被调查人签字：签字时间：年月日

3

否□

是□，请说明详细情况：

九、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查或者涉及在任何中国证监会所进行的行政程序中？

否□

是□，请说明详细情况：

十、亲属关系调查表

序号近亲属姓名称谓身份证号码任职单位职务

1配偶

2父母

3配偶的父母

4子女（年满18岁

具有民事行为能

被调查人签字：签字时间：年月日

4

序号近亲属姓名称谓身份证号码任职单位职务

力的子女）

5兄弟姐妹

6兄弟姐妹的配偶

7子女的配偶

8子女配偶的