住院费在院费用清单模板.docx

住院费在院费用清单模板

一、基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________

入院日期：__________出院日期：__________

住院号：__________床号：__________

二、费用明细

1.住院押金：__________元

2.住院床位费：__________元/天×________天=________元

3.住院护理费：__________元/天×________天=________元

4.住院诊查费：__________元

5.住院治疗费：__________元

6.住院药品费：__________元

7.住院检查费：__________元

8.住院手术费：__________元

9.住院麻醉费：__________元

10.住院其他费用：__________元

三、费用总计

住院总费用：__________元

四、退费信息

1.退费金额：__________元

2.退费原因：__________

3.退费日期：__________

五、备注

2.如有疑问，请及时与医院财务部门联系。

住院费在院费用清单模板

一、基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________

入院日期：__________出院日期：__________

住院号：__________床号：__________

二、费用明细

1.住院押金：__________元

2.住院床位费：__________元/天×________天=________元

3.住院护理费：__________元/天×________天=________元

4.住院诊查费：__________元

5.住院治疗费：__________元

6.住院药品费：__________元

7.住院检查费：__________元

8.住院手术费：__________元

9.住院麻醉费：__________元

10.住院其他费用：__________元

三、费用总计

住院总费用：__________元

四、退费信息

1.退费金额：__________元

2.退费原因：__________

3.退费日期：__________

五、备注

2.如有疑问，请及时与医院财务部门联系。

六、补充说明

1.住院押金：住院押金是指患者住院时预先支付的一定金额，用于保障医院在治疗过程中产生的费用。住院押金一般根据医院规定收取，具体金额请以医院实际收取为准。

2.住院床位费：住院床位费是指患者住院期间所使用的床位的费用。床位费一般根据医院等级、床位类型等因素确定，具体金额请以医院实际收取为准。

3.住院护理费：住院护理费是指患者住院期间所需的护理服务费用。护理费一般根据护理级别、护理时间等因素确定，具体金额请以医院实际收取为准。

4.住院诊查费：住院诊查费是指患者住院期间所需的诊查服务费用。诊查费一般包括医生诊查费、护士诊查费等，具体金额请以医院实际收取为准。

5.住院治疗费：住院治疗费是指患者住院期间所需的各项治疗费用。治疗费一般包括药物治疗费、物理治疗费等，具体金额请以医院实际收取为准。

6.住院药品费：住院药品费是指患者住院期间所需的药品费用。药品费一般根据药品种类、用量等因素确定，具体金额请以医院实际收取为准。

7.住院检查费：住院检查费是指患者住院期间所需的各项检查费用。检查费一般包括实验室检查费、影像学检查费等，具体金额请以医院实际收取为准。

8.住院手术费：住院手术费是指患者住院期间所需的手术费用。手术费一般根据手术类型、手术难度等因素确定，具体金额请以医院实际收取为准。

9.住院麻醉费：住院麻醉费是指患者住院期间所需的麻醉费用。麻醉费一般根据麻醉类型、麻醉时间等因素确定，具体金额请以医院实际收取为准。

10.住院其他费用：住院其他费用是指患者住院期间产生的除上述费用以外的其他费用。其他费用一般包括住院期间的伙食费、护理用品费等，具体金额请以医院实际收取为准。

七、退费说明

1.退费金额：退费金额是指患者在住院期间因各种原因需要退回的部分费用。退费金额一般根据患者实际支付的费用和医院实际收取的费用之间的差额确定。

2.退费原因：退费原因是指导致患者需要退费的具体原因。退费原因可能包括患者提前出院、患者病情好转等。

3.退费日期：退费日期是指患者实际办理退费手续的日期。

八、温馨提示

1.请患者在住院期间妥善保管好住院费用清单，以便于核对和报销。

2.如有疑问，请及时与医院财务部门联系，以便及时解决问