失禁评估表格式.docx

一．基本信息：

入住老人失禁评估表

评估日期：2013年 月 日

老人姓名： 护理区域： 房间号：

性别：□男□女 年龄： 岁

腰围： 厘米或尺寸 体重： 公斤

常规护理这位老人的护理员总人数： 人

护理员交班时间：

二．评估信息：

排泄控制

1，失禁程度：

□自主排泄，并能保持清洁排泄控制项——A级

□有意识，偶尔小便失禁，但可自行如厕，或者经常小便失禁但使用纸尿裤排泄控制项——B级

□无意识，小便完全失禁或大小便失禁，完全依赖纸尿裤或使用导尿管排泄控制项——C级

2，目前使用产品：（无论单层/多层，请填写全部使用的产品）参考项

□干爽亲肤纸尿裤—M □干爽亲肤纸尿裤—L

□环带式纸尿裤—M □环带式纸尿裤—L

□仿布腰围纸尿裤—M □仿布腰围纸尿裤—L

□易换式尿片□全效防漏纸尿片

□基本型护理垫□长效型护理垫□干爽防漏活动裤

3，是否多层式穿着：参考项

□是，白天使用+++，夜晚+++

□否，全部都是单层穿着，白天使用，夜晚使用

4，是否使用护理垫：□是□否参考项

5，以上是否都是添宁产品，□全部都是；□不是，产品不是使用添宁品牌参考项

灵巧性

6，灵巧性

可以自己完成细小动作，如穿脱衣服、擦拭、刷牙、剃须等动作灵巧性项——0分

□可自行完成以上动作，但不能整洁到位，需协助下完成，或只能自己完成简单动作，比如翻身或缓慢行走灵巧性项

——10分

完全卧床，不能自理灵巧性项——20分

活动能力

7，是否能自行如厕：

是，完全自主如厕活动能力项——0分

是，使用安全保护或辅助用具协助完成，如厕时需要一定协助，一日次活动能力项——10分

否，不能行动或完全卧床活动能力项——20分

液体摄入

8，饮食：

正常饮食一日餐，每餐约含水/汤约毫升

半流质/搅碎的食物一日餐，每餐约含水/汤约毫升

流质/鼻饲一日餐，每餐约含水/汤约毫升

9，饮水：

□果汁一日次，每次约毫升

□牛奶一日次，每次约毫升

其他饮料一日次，每次约毫升

对正常饮食/ 半流质饮食者，如饮水量不能准确计量，请记录除正常进食外，每天让老人饮水次（含果汁/牛奶等）。对于流质/鼻饲者，直接计入总计液体摄入量大于等于1200毫升项，即得分0分。

液体摄入项1200毫升≤总计或4次≤饮水——0分液体摄入项800毫升≤总计＜1200毫升或2次≤饮水＜4次——10分液体摄入项总计＜800毫升或饮水≤1次——20分

药物和疾病

10，病史

□糖尿病参考项，可能使用利尿剂，并多尿、多饮、多食、偏瘦、糖尿病足

□高血压参考项，可能使用利尿剂

□中风参考项，预防压疮

老年痴呆症参考项，预防手抓纸尿裤

骨折参考项

其他，请注明参考项

11，药物，是否服用下列利尿剂（高血压病人常用）或镇静剂，可以询问护士

□无药物项——0分

□利尿剂/镇静剂/a阻滞剂药物项——10分

□服用了治疗尿失禁的药物，如抗乙酰胆碱药物，或雌激素等药物项——-10分

12，皮肤：

□皮肤状况完好皮肤项——0分

□皮肤有轻度敏感/有压疮/红肿/溃烂，但不严重皮肤项——10分

皮肤有严重敏感/有压疮/红肿/溃烂皮肤项——20分

认知能力

13，认知能力

反映灵敏并正常沟通认知能力项——0分

有一定沟通障碍，但是可以通过工具表达自己认知能力项——10分

严重沟通障碍，基本不能表达认知能力项——20分

14，如果有老年痴呆症——是否会自行抓扯纸尿裤：

是，并使用了约束带参考项

是，但是没有使用约束带参考项

否参考项

对尿控能力的关注，按照平均得分10分计算。

院内如厕设施

15，院内如厕安全措施

□非常完善，如厕电铃、马桶旁扶手、防滑走道、如厕指示牌，如厕协助等齐全设施项——0分

比较完善，上述内容不太齐全，但是基本需求已经满足设施项——10分

不太完善，上述内容不齐全，不能满足老人们如厕的基本需求设施项——20分

入住老人失禁评估9大项目汇总表

直接因素评估：以下评估内容旨在评价老人的失禁状况，并确定相应的护理措施。

项目

评估内容描述

级别

判定

排泄控制

自主排泄，并能保持清洁

A

有意识，偶尔小便失禁，但可自行如厕，或者经常小便失禁但使用纸尿裤

B

无意识，小便完全失禁或大小便失禁，完全依赖纸尿裤或使用导尿管

C

间接因素评估：以下旨在评价失禁相关的状况，情况越差，需要的协助越多，需要护理员投入的工作量、时间以及关注也越多。

项目

评估内容描述

分值

得分

修饰/灵巧性

自行完成穿脱衣服、擦拭、刷牙、剃须等动作

0

可自行完成以上动作，但不能整洁到位，需协助下完成

10

完全需要帮助

20

活动能力

独立行动，能自主如厕

0

使用安全保护或辅助用具协助完成，如厕时需要一定协助