心肌梗死后患者行非心脏手术的麻醉.ppt

2硫卓。这三种药物都有扩张冠状动脉及周3围血管的作用，而以硝苯地平最强；在抑1目前常用的有维拉帕米、硝苯地平及地尔6疗高血压方面硝苯地平作用显著。5管痉挛性心绞痛方面三者均有效；而在治4制房室传导方面维拉帕米最强；在治疗血钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）绞痛的发作。长期服用硝酸甘油类药物后消除此种耐药现象。对EF低的患者，ACEI可减少不稳定型心常可发生耐药现象，ACEI如卡托普利等可手术前对洋地黄类药物的应用仍存在争议。麻醉医师应密切注意电解质的平衡、组织供氧、酸碱平衡、肾功能情况，注意甲状腺功能以及自主神经系统张力等因素，避免出现洋地黄类药物引起的中毒。洋地黄制剂长期使用利尿药的患者可有血浆容量减01少，因此在麻醉诱导前应先补充足够的血02容量，并要注意预防电解质紊乱。03利尿药防止血栓形成药及溶解血栓药01近期心肌梗死的患者属于心血管高风险的02患者，进行非心脏手术需持续使用阿司匹03林，有可能引起术中出血增多。04长期应用肝素治疗的患者，常引起抗凝血05酶Ⅲ的减少，反而使肝素抗凝作用减弱。06二）麻醉处理麻醉原则有心肌梗死病史的冠心病患者的麻醉应注耗间的平衡，防止再次梗死。意尽可能地维持或改善患者心肌氧供与氧中的氧含量是否正常，能否给心肌细胞充分供氧。冠状动脉的血流量是否足够；②动脉血决定心肌氧供的主要因素：心室壁张力，它受心室收缩压及舒张末贰影响心肌耗氧的因素有：壹容量的影响；②心率；③心肌收缩力。叁围术期的监测心电图监测是最常用的无创性监测，可监测心率、心律，以及心肌缺血的变化。关于心肌缺血的诊断标准，近来美国心脏病学会建议在“J”点后60~80ms处ST水平段或降支段下降0.1mv为准。心脏大小及形态：部分病例心脏增大，以左室为主，多呈“主动脉型”，心功能不全时可有左心房、右心室相应增大，少数可见心脏呈“普大型”。心脏扩大的冠心病患者，其中70%以上的射血分数（EF）40%。肺循环改变：心肌梗死主要并发症之一是左心衰竭。X线平片可以显示不同程度的肺静脉高压：①双肺的肺纹理增多，尤以中下肺野为著。②肺门阴影增大，边缘模糊。上肺门阴影增大尤著，反映上肺静脉扩张，为肺静脉高压、血流再分布的重要征象。③叶间胸膜影增厚，肋膈角变钝，反映叶间和肋膈角少量渗液。双肺中下肺野外带呈水平分布的间隔线又称KerleyB线；中内带呈网状的间隔线又称KerleyC线；中内带朝向肺门的较长间隔线又称KerleyA线，较少见。上述③、④两项的出现，为间质性肺水肿，对提示左心衰竭有重要价值。⑤肺泡性肺水肿，可以两肺广泛分布，或一侧、单叶分布，以肺门为中心片状模糊影向肺野外围扩散，呈“蝴蝶状”或“翼状”。心肌梗死后综合症：多发生在梗死后数日，也可迟至2个月左右，预后良好。以心包炎、胸膜炎和肺炎为其特征。X线检查心缘增大，多数伴有肺炎和肋膈角、叶间少量积液的X线征象。心室壁瘤：心室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤两类：真性室壁瘤系指心室壁内腔和表面的局限性膨凸，瘤壁主要由纤维瘢痕组织构成，X线表现为：左心室缘的局限性膨凸。假性室壁瘤是肌壁穿孔形成的包裹性脓肿，X线表现为左心室缘异常局限性膨凸，该膨凸影不与心缘相延续，而部分呈双重影像。评估手段电子束扫描体层摄影：又称超高速CT（UFCT），01对心血管检查有三种方式：①电影CT是用以观察心02脏、心室壁形态、运动、收缩、舒张期功能，计算射03血分数，对心肌梗死左室运动功能异常、机械并发症04（如室壁瘤）、腔内附壁血栓、泵功能等诊断有重要05价值。06血流量扫描是通过静脉注入造影剂，观察造01影剂在心血管腔内通过的有关信息。③容积扫描02检查是对心脏的断层扫描，UFCT可以检出微量03的冠状动脉钙化，是无创性检查冠心病的重要方04法。05评估手段二维超声心动图动脉，也是检测心肌缺血最敏感的工具，二维超声心动图（2DE）可直接检查冠状尤其对并发症判断具有明显的优势。二维超声心动图检查：二维超声心动图可测定EF值，而多普勒彩色血流图可连续测定EF值。负荷超声心动图（SE）是采用心房起搏技术或静脉输入如双嘧达莫或多巴酚丁胺等增加心脏负荷诱导心肌缺血时进行节段心室壁运动异常（SWMA）分析。对比超声心动图（CE）是将含有微气泡的液体注入血管，在二维超声的探测下可以显示出左室内膜的轮廓、瓣口返流、心排血量、血管内血流量以及组织灌注情况。无创的超声心动图新技术对估计术前冠心病患者缺血的程度很有帮助。室壁运动分析：心室壁运动失调是心肌缺血或心梗的特征性改变。冠状血管阻塞后出现节