跌倒不良事件分析报告2.docx

跌倒不良事件分析报告2

跌倒护理不良事件分析

病区：心内科

入院诊断：

当事人：职称：

患者姓名：住院号：床号：性别：年龄：入院日期：2015年月日

工作年限：

报告时间：2015年月日报告人：事件发生类型：住院患者跌倒

主持人：XXX记录时间：2015-参加人员：心内科全体护士会议地点：护长办公室

一、事件经过：

二、科室对事件分析：

(一)、护长查询拜访经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防颠仆宣教，患者及家属未充足重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时颠仆。

(二)、跌倒主要原因:

1、管理身分：（1）针对高危颠仆患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。

2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。

（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。（3）护士责任心不强，对患者颠仆高危身分未重视。（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。

（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。

（2）患者年岁较大，体质虚弱，腿脚举动不轻易。（3）外出散步时未告知医务职员，未告知其心里需求，怕打扰护士工作。

4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。

（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。

5、环境身分：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境平安隐患。6、环节身分：（1）患者较多，护理照看不周。

（2）未按规定巡视病房。

（3）交接班不认真，接班后宣教不落实。

（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

护士方面

医院一楼巡视人员

三、科室对事件整改意见：

患者方面

自我评估

能力不足

未告知内

心需求

无家属

陪同

患者肢

体乏力

环境方面

放射科一楼附

近无扶手。

宣传力

度不够

责任心不强，

交接班后未

落实宣教

对患者病情

掌握不足

年资低，工

作经验不足

主动服务

意识不够

少，未发现大哥患

者无家属陪同。

人员少，且未

按时巡视病房

患者跌倒

没时间

陪患者防跌倒

意识不

强

依从

性差

年岁大

家属依

从性不

够不重视

患者安

全

家属方面

（一）、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。

（二）、建立完全平安管理体系，设立质量监控职员，每月两次不定时对患者平安管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议敷陈并提出整改措施。（三）、护长监督力度不够。按期召开平安管理会议。提高思想上的重视度。（四）、积极督促科室护士认真研究精确使用颠仆风险评估单，认真落实防颠仆护理措施，持续质量改良。

（五）、加强护士对高危颠仆患者的管理。

（六）、吸取教导，科里通报。

（七）、提高颠仆高危患者介入防颠仆管理的积极性。

（八）加强研究患者跌倒后应急预案。

防跌倒鱼骨头分析：

增加医院一楼巡视

加强自我

评估能力

增加营养，

加强补钙饮

食

多抽出

时间陪

患者

加强防

跌倒意

识职员，及时送回散

步的大哥患者

定时巡视

病房，多了

解患者需求

加强主动

服务意识

环境因素

放射科一楼附

近增加扶手。

加强防跌

倒宣传

护士身分

增强护士

工作责任

心对病情多了

解，加强护理

管理

增加护理职员

加强平安意识

教育