自身免疫性肝病的诊治.pptx

自身免疫性肝病;自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）及这三种疾病中任何两者兼有的重叠综合征；近年来IgG4相关性肝胆疾病也被归为此类。

其共同特点是由机体免疫功能紊乱导致肝脏出现病理性炎症损伤。

遗传易感性是自身免疫性肝病的主要因素，在此基础上病毒感染、药物和环境因素可能是促发因素，调节性T细胞（regulatoryTcell，Treg细胞）数量及功能的失衡是病人免疫紊乱的主要机制之一。;自身免疫性肝炎;自身免疫性肝炎由机体对肝细胞产生自身抗体及T细胞介导的自身免疫应答所致。

在AIH发病机制中主要的自身抗原为去唾液酸糖蛋白受体（ASGP-R）和微粒体细胞色素P450ⅡD6。

自身反应性T细胞及其抗原提呈细胞是AIH发病的另一必要条件。

补体系统和趋化因子也参与了AIH的体液免疫损伤机制。;女性多发，男女比例为1∶5，好发于20～55岁。

大部分AIH病人起病缓慢，轻者甚至无症状，病变活动时有乏力、腹胀、食欲缺乏、瘙痒、黄疸等症状。

早期肝大伴压痛，常有脾大、蜘蛛痣等。约25%病人可有急性发作过程。

活动期AIH常有肝外表现，如持续发热、急性游走性大关节炎及多形性红斑等。

该病可重叠其他自身免疫病，如原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、桥本甲状腺炎、溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、干燥综合征等。;1.?肝功能检查ALT及AST常呈轻到中度升高。

2.?免疫学检查以自身抗体阳性、IgG和/或γ球蛋白升高为特征。自身抗体包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（anti-SMA）、抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）、抗可溶性肝抗原抗体（抗-SLA抗体）/抗肝胰抗体（抗-LP抗体）、抗肌动蛋白抗体（抗-actin抗体）、抗肝肾微粒体抗体-1（抗-LKM-1抗体）、抗1型肝细胞溶质抗原抗体（抗-LC-1抗体）等。这些血清免疫学改变缺乏特异性，亦见于其他急、慢性肝炎等。

3.?病理学检查汇管区（1区）界面型肝炎和淋巴浆细胞浸润、小叶内（2区）肝细胞玫瑰样花环以及淋巴细胞对肝细胞的穿透现象，??认为是典型的AIH组织学改变。严重时可有桥接坏死、多小叶坏死或融合性坏死。汇管区炎症一般不侵犯胆管系统，无脂肪变性及肉芽肿。;下表列出的AIH诊断积分系统，有助于诊断。

;ANA或SMA阳性者为1型，约占AIH病例的90%；LKM-1和/或LC-1阳性者为2型，以儿童多见。

少数AIH病人自身抗体阴性，可能存在目前尚不能检出的其他抗体。

与慢性隐源性肝病的区别是后者对糖皮质激素治疗无效。

自身免疫性肝炎可与其他自身免疫性肝病如PBC、PSC等并存，称为重叠综合征。;自身免疫性肝炎诊断与鉴别诊断;目前主要采用非特异性免疫抑制剂。

多数AIH对免疫抑制治疗有应答，治疗指征：

①转氨酶水平≥3倍ULN、IgG≥1.5倍ULN；

②组织学见桥接样坏死、多小叶坏死或中央静脉周围炎；

③初发AIH、ALT和/或AST≥10倍ULN；

④除肝损伤外，伴出凝血异常：INR≥1.5。

不符合上述条件者治疗视临床情况而定。

;成人治疗方案为：

①优先推荐泼尼松联合硫唑嘌呤治疗，泼尼松起始30～40mg/d，4周内逐渐减至10～15mg/d；硫唑嘌呤50mg/d或1～1.5mg/（kg·d）。联合疗法特别适用于下述自身免疫性肝炎病人：绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压病人。

②大剂量泼尼松单独疗法，起始40～60mg/d，4周内逐渐减至15～20mg/d。单独疗法适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤的AIH病人。

③非肝硬化的AIH病人也可以选用布地奈德替代泼尼松（起始剂量3mg，每天3次，后减为每天2次维持）。

;治疗应强调个体化处理。

疗程一般应维持3年以上，或获得生化指标缓解后至少2年。

2次以上复发者，以最小剂量长期维持治疗。

合并胆汁淤积，或AIH+PBC重叠综合征、AIH+PSC重叠综合征者，可加用熊去氧胆酸。

对免疫抑制剂无效者，可试用环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司或利妥昔单抗等治疗。

;无疾病活动或自动缓解期的AIH、非活动性肝硬化，可暂不考虑行免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔3～6个月随访1次）。

对于轻微炎症活动（血清氨基转