口腔治疗门诊病历书写规范课件培训.pptx

口腔治疗门诊病历书写规范课件培训

CATALOGUE目录病历书写的重要性病历书写的规范病历的种类与内容病历的存档与保管病历质量评价与改进常见问题与解答

病历书写的重要性01

保障医生权益规范的病历书写能够准确记录医生的诊断和治疗过程，避免因记录不清或错误而引发不必要的医疗纠纷。保障患者权益详实准确的病历记录有助于患者了解自己的病情和治疗情况，更好地保障患者的知情权和隐私权。保护医生与患者权益

病历记录可以为医生的诊断提供依据，帮助医生全面了解患者的病情和病史，提高诊断的准确性和及时性。病历记录可以记录治疗过程和效果，为后续治疗提供参考，有利于医生制定更有效的治疗方案。0102辅助诊断与治疗

病历资料是医学研究和教学的重要资料来源，通过对病历的分析和总结，可以发现疾病的发生和发展规律，提高医疗水平和质量。规范的病历书写有利于培养医生的严谨性和规范性，提高医生的临床技能和水平。0102科研与教学价值

病历书写的规范02

要点三客观、真实、准确、及时、完整记录病情、诊断、治疗和护理情况。规范使用医学术语，文字清晰，不得涂改。按照规定格式和内容书写，包括患者一般情况、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗记录、护理等。010203一般要求

患者一般情况：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址等。主诉：描述患者就诊的主要症状或体征。现病史：详细记录患者就诊时的症状、体征、已经做过的检查和治疗情况。体格检查：包括一般状态、皮肤、淋巴结、心肺听诊和腹部触诊等。诊断：明确提出初步诊断或待排除的疾病。治疗计划：根据诊断和患者情况制定治疗计划，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施。复诊计划：根据患者情况制定复诊计划，包括复诊时间、复诊原因等。初诊病历书写规范

患者一般情况记录患者就诊时的症状、体征和生命体征等。病史回顾回顾患者之前的就诊记录和治疗情况。体格检查包括一般状态、皮肤、淋巴结、心肺听诊和腹部触诊等。辅助检查记录患者本次就诊时进行的检查结果。治疗记录详细记录本次就诊的治疗情况，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施。护理记录记录患者本次就诊时的护理情况，包括护理措施和效果评价等。复诊病历书写规范

病历的种类与内容03

患者基本信息：姓名、性别、年龄、就诊号等。主诉：患者就诊的主要症状或体征。病史摘要：简要介绍患者的既往病史、过敏史等。体格检查：记录患者口腔及周边组织的检查情况。诊断：医生根据以上信息作出的初步判断。治疗计划：医生提出的治疗方案，包括手术、药物治疗等。医嘱：医生对患者的建议和要求，如复诊时间、注意事项等。初诊病历

患者基本信息姓名、就诊号等。诊断更新医生根据本次就诊信息对原诊断进行修订或补充。病史摘要回顾患者上次就诊的情况。治疗进展记录患者接受的治疗措施及效果，如手术记录、换药情况等。体格检查记录患者口腔及周边组织的检查情况，对比上次检查结果。医嘱医生对患者的建议和要求，如继续治疗、调整治疗方案等。复诊病历

会诊记录当需要其他科室医生协助诊治时，记录会诊情况。转诊记录当患者需要转至其他医疗机构时，记录转诊相关信息。随访记录对患者进行电话、邮件等形式的随访，记录随访情况。其他记录病历

病历的存档与保管04

将纸质病历进行分类、整理，并放置在专门的病历存档柜中。纸质病历将电子病历进行分类、整理，并上传至医院的信息系统中，进行电子化存档。电子病历存档方式

纸质病历根据相关法规和规定，需要保管纸质病历15年或更长时间。电子病历根据相关法规和规定，需要保管电子病历15年或更长时间。保管期限

医生、患者和其他相关人员可以在符合规定的情况下查阅病历。查阅在符合规定的情况下，病历可以用于临床、科研、教学等用途。使用病历查阅与使用

病历质量评价与改进05

123检查病历记录是否完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、检查、诊断、治疗措施等部分。完整性核实病历记录是否准确，包括症状描述、检查结果、诊断名称等部分。准确性审查病历书写是否符合规范，如术语、符号、格式等。规范性病历质量评价方法

加强培训对医生进行病历书写规范的培训，提高其对病历质量的重视。定期检查定期对病历质量进行检查，及时发现和纠正问题。建立奖惩制度对优秀病历进行奖励，对存在问题的病历进行批评和惩罚。病历质量改进措施

123加强医生对《医疗事故处理条例》等法律法规的学习，提高其对病历重要性的认识。强化法律法规意识制定详细的病历质量控制标准，使病历质量评价有据可依。建立病历质量控制标准加强医生与患者、护士等医护人员的沟通与协作，确保病历信息的准确性和完整性。加强沟通与协作提高病历质量的建议

常见问题与解答06

患者基本信息填…如未记录性别、年龄、住址等重要信息。诊断描述不准确如未能准确描述病情、误诊等。治疗措施记录不…如手术操作过程记录不清晰、药物治疗剂量和用法不准