心脏病人的麻醉.pptVIP

保持血流动力学稳定保持平稳足够的深麻醉降低心肌缺血和心梗发生率及严重程度做好五大保护术后镇静，镇痛，早期拔管心脏麻醉五原则01了解家族史、社会史、个人史02体格检查03化验结果04超声、胸片05送温馨、送爱心、送关心术前看病人术前危险因素评估左心功能不全（LVEF30%,LAP18mmHg)不稳定型心绞痛或近期心梗者（4周）心衰表现老年（65岁）肥胖（BMI≥28）二次手术急症手术其它：COPD，糖尿病，肝肾功能不全，脑栓塞，肺高压，心律失常，恶病质及活动性心内膜炎，未控高血压等21MonitoringABPCVPPAWPCISpO2ETCO2ABGK+CardiacAnesthesiaPremedicationMorphine10mgScopolamine0.3mgInductionFentanyl3-8?g/kg10-20?g/kgMidazolam0.02mg/kgEtomidate0.3mg/kgPancuroniumpiecuriumVecuroniumMaintenanceIsofluraneEnfluraneFentanyl全麻诱导插管动脉穿刺置管开放粗大静脉中心静脉置管检查麻醉机、监护仪、连接ECG，SpO2，血压袖带心脏手术麻醉程序ADBC术前准备占1/3麻醉诱导占1/3术中维持占1/3心脏麻醉成败的1/3心脏麻醉过五关麻醉诱导关体外循环关复苏关停机关鱼精蛋白关0102030405消除喉反应肌肉松驰预防过敏反应镇静催眠预防低血压、高血压麻醉诱导关防止主动脉插管出血01防止主动脉插管进入夹层02防止腔静脉插管撕裂03防止气栓04防止抗凝不足05体外循环关010203040506复苏关不复苏的原因心脏不跳不颤1、心脏过胀心脏出现细颤2、冠状A损伤心脏出现粗颤3、主A瓣返流心脏自动复跳出现三度传导阻滞4、冠A吻合口栓塞或不通心脏复跳后出现ST段抬高5、心脏畸形未矫正好血压不好不停01血气不好不停02心电不好不停03温度不够不停04Hb60g/L不停05K+6mmol/L不停06停机关2呼吸道阻力↑3肺血管阻力↑1低血压5鱼精蛋白不足或过量4肺水肿鱼精蛋白关关于“鱼精蛋白”？麻醉维持切皮时加深麻醉，咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼5～10?g/kg，哌库溴铵；可用吸入麻醉或泵入异丙酚维持。肝素化获得基础ACT值后，肝素400万IU/kg由中心静脉注入，3～5min后采动脉血测定ACT，ACT450s方可CPB，如用抑肽酶ACT750s；劈胸骨保持麻醉深度，断开呼吸机以防撕破胸膜；主动脉插管注意血压不宜过高(SBP90～100mmHg)，插管后的低血压可能与出血和或插管偏大有关上腔静脉插管插入后应注意观察上腔静脉引流情况；尽量维持循环稳定（五）、CPB前的麻醉管理（六）、体外循环心脏复跳前后何时打开呼吸机?01开放升主动脉02开放上下腔03停机前04外科医生要求开放前：1，增加前负荷（扩容）；3，增强心缩力（强心）。开放后：1，维持3个100（SpO2、HR、SBP）；2，降低后负荷（扩管）；2，注意补K+；（七）、主动脉开放（八）、CPB后常见问题鱼精蛋白反应：产生血管扩张或心肌收缩力减弱，表现为低血压；过敏反应，可发生严重低血压，甚至心跳停止；严重肺动脉高压，右心排血受阻，气道阻力增高；延迟性非心源性肺水肿，大量血性泡沫痰从气管导管内涌出，也可出现暴发性出血性肺水肿。预防与处理：预先使用激素或组胺抑制剂；保留动脉插管；给试验剂量观察5~10min，再缓注入剩余量；过度通气，降低肺动脉压，增强心肌收缩力；重新CPB血容量不足；鱼精蛋白反应；心率过缓或过速，心肌收缩力不足；外