腹部术后腹壁窦道形成原因及处理.docx

腹部术后腹壁窦道形成原因及处理

腹壁窦道是深部组织通向腹壁表面的病理性盲管，大多细而狭长，或弯，或直，有时呈分叉状态，管壁为不健康的肉芽组织和瘢痕组织，窦道口常有少量脓性分泌物，具有反复、迁延不愈的特点,是腹部手术后常见的而又难以处理的并发症。我院自2001年1月至2012年12月腹壁窦道30例，效果满意,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组30例，男21例，女9例，年龄18—76岁，平均40．5岁。病程l一6个月，平均2．2个月。窦道发生于：胆道术后5例，阑尾切除术后l5例，腹膜炎术后7例，腹壁外伤3例，无张力疝修补术后1例。其中糖尿病4例，肝硬化、肝功能不全2例，心脏病及肾功能不全各1例。窦道造影l8例，显示较复杂窦道22例，未发现与腹腔及内脏相通。手术切除窦道13例，切口均I期愈台，一般处理13例，伤口2周内愈合。病理检查20例，均为纤维结缔组织增生。

1.2处理方法(1)一般处理：病程2个月，窦道外口3个，窦道行径简单，位置相对浅者，甩刮匙清除窦道内失括组织及异物，再用胰岛素、50％胆影葡胺加压经窦道注射1—2次/d【l】，促进愈合。若此法效果不佳，则局麻下完全切开窦道，彻底清洁窦道后，用抗生素纱条填塞，不要太紧，保持引流通畅，要防止切开之窦道外口过早闭合。换药见创面水肿，则用高渗盐水湿敷，肉芽新鲜无感染者，仅用湿润烧伤油膏涂于稀网孔纱布覆盖伤口，保护创面，再用无菌纱布覆盖包扎，适时换药，尽量减少对创面刺激，理疗加快血运，加快炎症消退。如病人营养良好，局部无感染，肉芽仍生长极慢，用中药生肌散促进其生长，效果良好。(2)窦道切除：病程3个月，先经窦道口加压注入美蓝，然后沿窦道口周围1cm做切口。依据术前窦道造影及探查情况，由浅入深完整切除窦道壁肉芽组织及纤维组织，酌情切除部分健康组织，直至窦道末端健康组织。窦道周围瘢痕组织及有美蓝染色的组织一并切除。清除深部组织中的丝线结，创面彻底止血，并以双氧水、生理盐水清创冲洗，或以碘伏、生理盐水反复冲洗。对创腔较大、较深，以致难以直接缝合的，可应用邻近健康肌肉组织做成肌肉瓣来填塞死腔。伤口缝合除皮肤外均以可吸收线缝合，伤口加压包扎，创腔置一橡皮引流管，外接负压球[2]。

2结果

本组30例中，其中1例再次形成腹壁窦道，其余均治愈。住院时间11—32d，平均l4．5d。27例随访6—24个月，其中1例再次形成腹壁窦道者3个月后再次手术治愈，其余病例均未复发。

3讨论

3.1腹壁窦道形成原因包括以下几个方面。(1)患者因素：营养状况不良影响伤口愈合；患者年龄较大，免疫功能低下，组织修复能力和抵抗力差，或机体应激反应下降，手术的时间长，局部感染较重，加之合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低血压、肝硬化等，均可影响伤口的愈合；患者肥胖，腹壁脂肪过厚，术后伤口脂肪液化引起感染等.(2)手术切口因素：与术后是否导致切口感染及感染后处置难易程度密切相关。主要包括切口污染、切口过小和丝线缝合等。切口污染易引起术后伤口感染；切口过小易使得扩创困难、引流不畅；丝线是多股活性材料制成，可作为异物在组织中长期存在，同时细菌容易藏匿其间，在体内形成纤维组织包裹层后，抗菌药物及白细胞难以达其内，容易形成慢性感染，成为炎症反应和窦道形成的中心[3.4]。此外缝合时留有死腔、使用补片等植入材料、切口内结石残渣及纱布棉球纤维等异物留存等因素可引起术后伤口感染、反复刺激导致腹壁窦道形成。本组30例中，阑尾切除术后16例，占68．09％。这与阑尾炎手术切口小、易污染、医师习惯用丝线缝合有关；经腹腔镜胆囊切除术后2例中，有l例术后发现窦道内有结石残渣；无张力疝修补术后l例，术后1个月开始伤口局部反复肿痛，3个月后化脓破溃，形成腹壁窦道，显然与补片异物有关。因此，在腹部手术时，不要片面追求小切口，更不能使切口外小里大。术中应尽量避免切口被污染，对可能被污染的切口在开腹后先做腹膜与皮肤连续外翻缝合，减少伤口污染[5]。关腹时注意不要残留死腔，对污染切口用抗菌药物(如0．5％甲硝唑)及生理盐水冲洗，以减少污染和清除结石、粪便残渣。同时避免切口内纱布棉球纤维等异物遗留。使用可吸收线缝合或应用无留置线缝合法关腹[6]，可避免长期线头异物刺激导致腹壁窦道。

3.2术后因素：：切口感染、异物存在及对感染伤口处理不当是腹壁窦道形成的最主要、最基本的原因。术后切口压迫包扎不当，过紧或过松均会造成血运不佳及积液感染；导管引流不畅导致感染，导管拔出后分泌物反复迁延刺激形成慢性窦道[3]；伤口感染早期未能及时彻底清除伤口内坏死组织或异物；换药方法不正确；选用的抗生素不敏感或产生抗药性，又未能及时更换；合并糖尿病者血糖控制欠佳；合并营养不良、贫血、低蛋白血症等未及时纠