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建筑废弃物跨区域平衡处置登记表
第一联
排放单位留存
一、排放项目信息
排放单位
排放单位联系人及联系方式
排放项目名称
排放项目地址
排放建筑废弃物类别
□工程渣土
□拆除废弃物
排放建筑废弃物
数量
万立方米
排放地主管部门
排放地主管部门联系人及联系方式
运输单位
运输单位负责人及联系方式
运输车辆（船舶）信息（车牌号、船号）
水运中转场（码头或港口）信息
运输路线及时间等要求
排放单位（签章）：
法人代表或委托人：
年月日
我单位（排放项目）按照此表格的内容，向（城市名称+消纳场所）申请排放建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。
二、消纳场所信息
消纳场所名称
消纳场所地址
消纳场所经营单位
消纳场所负责人及联系方式
同意接收的建筑废弃物类别
□工程渣土
□拆除废弃物
设计容量（或水运中转设施设计运力）
万立方米（或万立方米/年）
剩余容量（或水运中转设施剩余运力）
万立方米（或万立方米/年）
本次拟接收建筑废弃物数量
万立方米
接收合同
或协议
□有□无
接收时间段
年月日至年月日
接收地主管部门
接收地主管部门联系人及联系方式
消纳场所经营单位（签章）：
法人代表或委托人：
年月日
同意按照此表格的内容接收（城市名称+排放项目）的建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。
三、各单位登记信息
接收地主管部门（签章）：
部门负责人：
年月日
确认我市（消纳场所）按照此表格的内容，接收（城市名称+排放项目）的建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。
排放地主管部门（签章）：
部门负责人：
年月日
确认我市（排放单位+排放项目）按照此表格的内容，向（城市名称+消纳场所）排放建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。
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