建设用地土壤污染防治专家库专家申请表.doc

建设用地土壤污染防治专家库专家申请表

姓名

性别

民族

相片

出生年月

职务

职称

手机

单位电话

传真

工作单位

专业工作年限

所学专业

电子邮箱

通讯地址

邮编

学历

学位

技术职称

评定时间

拟申请评审事项

□土壤污染状况调查报告□风险评估报告□效果评估报告

是否承担过相关技术服务工作

□土壤污染状况调查□风险评估□修复方案□风险管控和修复项目

□效果评估□无

是否承担过相关评审工作

□土壤污染状况调查评审□风险评估评审□效果评估评审□无

个人擅长的行业领域（请在方框内打√，可多选）

□土壤环境保护管理□环境监测□土壤环境调查□地下水环境调查

□水文地质□风险评估□土壤风险管控及修复工艺技术

□地下水风险管控及修复工艺技术?土壤污染风险管控和修复效果评估

?地下水污染风险管控和修复效果评估□工程结构□化工

□有色金属矿采选及冶炼□农药□电镀□制革□纺织□印染

□造纸□石油加工□焦化□固体废弃物处置与利用

教育背景（从大学开始填写）

注明起止时间、所学专业、取得的学位等，并附相关证明材料

与土壤污染防治有关的工作经历

注明起止时间、工作内容、本人起何作用、工作业绩等，并附相关证明材料

与土壤污染防治有关的项目评审经历

注明评审时间、评审项目名称、项目评审组织单位等内容

与土壤污染防治有关的发明、著作、学术论文

注明第几作者、发表时间、发表刊物名称等，并附相关证明材料

本人自愿申请进入广东省建设用地土壤污染防治专家库，并承诺填报的上述全部内容真实有效，绝不弄虚作假。

签名：日期：

推荐单位意见

名称（盖章）：

年月日

??????