宫腔粘连临床诊疗中国专家共识.doc

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宫腔粘连临床诊疗中国专家共识

作者：中华医学会妇产科学分会

选自：中华妇产科杂志2015年12月第50卷第12期第881-887

宫腔粘连(intrauterineadhesions,IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。继1894年首次发表IUA的文献报道之后,1948年,Asherman详细描述了29例流产或产后刮宫所致IUA病例,并将其定义为“损伤性闭经(traumaticalamenorrhea)”,又称为Asherman综合征。目前,IUA在我国的发病率居高不下,并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。文献报道,多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25%~30%[1],已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。目前,针对重度IUA尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法;宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervicalresectionofadhesion,TCRA)后再粘连率高达62.5%[2],妊娠成功率仅22.5%~33.3%[3-4]。由于国对IUA研究的资料有限,缺乏大样本量随机对照试验的研究证据,本共识参考2010年美国妇科腹腔镜医师协会(AmericanAssociationofGynecologicalLaparoscopists,AAGL)发布的关于IUA的临床指南[5],结合我国的具体临床实践,参照加拿大预防保健服务专责小组(CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare)[6]及美国预防保健工作组(USPreventiveServicesTaskForce)[7]制定的循证医学证据等级,对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善,本共识也将不断修订更新。本共识中标出的证据等级及推荐等级如下:(1)证据等级:I:证据至少来自1个高质量的随机对照研究或荟萃分析;

IIa:证据至少来自1个设计严谨的非随机对照研究;

IIb:证据至少来自1个设计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照研究,并且是1个以上研究中心的数据;

IIc:证据至少来自1个设计良好的非试验性描述研究,如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告;III:基于专家委员会的报告或权威专家的经验。(2)推荐等级:A:有良好和连贯的科学证据支持;

B:有限的或不连贯的证据支持;

C:主要根据专家共识。一、IUA的发病机制及相关因素问题1:IUA的病因机制?【专家观点或推荐】IUA的确切发病机制尚不清楚。IUA发生于子宫膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附;其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重叠的时期;由于子宫膜的修复多为不完全再生,其功能受损,最终形成瘢痕。目前,有关IUA的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。1.纤维细胞增生活跃学说:任何原因使子宫膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等,均可导致纤维结缔组织增生,瘢痕形成[8]。2.神经反射学说:认为子宫颈口是一特殊的神经分布区域,宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态,可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状;同时,还可能使子宫膜失去对卵巢激素的反应[9]。3.其他与发病相关的因素包括:(1)ER表达异常;(2)子宫膜干细胞增殖分化异常;(3)宫腔微环境改变与纤维化微环境增强;(4)信号通路调节异常;(5)其他,如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。IUA病因机制研究的目的是基于精准医学理念以达到对IUA人群的预警及个体化治疗,避免盲目治疗、过度治疗及无效治疗。二、IUA的诊断问题2:IUA的诊断方法?【专家观点或推荐】(1)宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫膜分布及损伤程度,是诊断IUA的准确方法,有条件应作为首选方法(推荐等级A)。(2)子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查,可在无宫腔镜检查条件时选择(推荐等级B)。(3)超声及MRI检查的益处尚不明显(推荐等级B)。1.宫腔镜检查:能在直视下观察宫腔形态特征,了解粘连的性质、部位、程度和围并进