机动车辆保险理赔实务概述.pptx

2024/4/28第六讲机动车辆保险理赔实务

右江民族医学院课程介绍学习目标：1机动车辆保险理赔概述2机动车辆保险理赔要素3核赔决定过程及结果

右江民族医学院案例佟玲于2024年8月1日在一家保险公司为自己的小车投保了交强险商业第三者责任险以及车上人员责任险，并附加了不计免赔率的特约条款，且同时支付了全部保费，保险期间自2024年8月2日零时起一年。两个月后，佟玲驾车因驾车时打手机，遇突发情况后采取措施不力，将行人曾某撞倒。佟玲在向曾某赔偿28万元后向保险公司索赔时，却被拒绝，理由是事故发生时，佟玲的驾驶证已过期一个月，属无证驾驶。

右江民族医学院案例分析保险公司应当理赔。无驾驶证是指驾驶人员没有取得车辆管理所核发的机动车辆驾驶证，或者虽取得机动车辆驾驶证但被吊销或撤销后，从事驾驶活动。由于该行为为我国法律所禁止，故保险公司对由此发生的事故有权拒赔。那么，佟玲是否属于无证驾驶呢?鉴于《机动车驾驶证管理办法》第二十二条已规定，“驾驶证有效期满前三个月内，持证人应当到车辆管理所换证……事先未申请并超过有效期换证的，依法处罚后予以换证”，即是驾驶员未按期换证，其机动车辆驾驶证并非必然被吊销或撤销，仍可在接受车辆管理所的处罚后办理换证手续。而佟玲在保险事故发生时，并不存在机动车辆驾驶证被吊销或者撤销的情形，故其不属于无证驾驶，保险公司不得以此拒绝承担理赔责任。《中国质量报》

右江民族医学院机动车辆保险理赔概述1核赔在机动车辆保险理赔工作中的地位2机动车辆保险核赔工作的特点3保险公司的理赔处理模式

右江民族医学院机动车辆保险理赔概述1核赔在机动车辆保险理赔工作中处于核心地位（1）核赔工作决定了赔案的处理结果。（2）核赔工作对理赔处理的前期过程起到监控作用。（3）核赔工作的质量反映了公司的理赔处理能力水准。保险核赔是指保险公司专业理赔人员对保险赔案进行审核,确认赔案是否应该赔应该怎样赔或应该怎样拒赔的业务行为。

右江民族医学院机动车辆保险理赔概述2机动车辆保险核赔工作特点（1）关于机动车辆事故处理国家有专门的法规进行约束，核赔处理有法可依。（2）车辆流动性需要事故查勘工作的网络化，注意代查勘工作的质量和时效。（3）小额事故多，核赔工作应注重时效和理赔质量的均衡。（4）车辆零部件具有标准规范的名称，可以建立价格信息数据库，为车辆损坏定损提供价格技术支撑，使核赔工作逐步走上信息化技术化标准化。

右江民族医学院机动车辆保险理赔概述3保险公司理赔处理模式（1）高度集中管理运作模式。（2）分级授权管理运作模式。1对人2机构

右江民族医学院机动车辆保险理赔要素1理赔资料的审阅2查勘检验与施救3索赔人保险利益的确认。4保险单条款的审阅与保险责任的确定5赔偿处理的原则

右江民族医学院机动车辆保险理赔要素1理赔资料的审阅（1）对客户提交理赔资料的审阅（2）对保险公司定责定损资料的审核

右江民族医学院机动车辆保险理赔要素2查勘检验与施救（1）现场查勘检验（2）施救组织与内容

右江民族医学院机动车辆保险理赔要素3索赔人保险利益的确认（1）保险利益是合同生效的前提（2）被保险人可以通过转让和授权自由处分其索赔权（3）在理赔过程中，应根据掌握的资料核对行驶证车主投保人被保险人索赔权益人是否一致，保险期限内是否存在过户转卖批改等事项。

右江民族医学院机动车辆保险理赔要素4保单条款的审阅与保险责任的确认（1）保险责任（2）除外责任（3）保险期限与索赔期限。

右江民族医学院机动车辆保险理赔要素5赔偿处理的原则（1）按责任赔偿原则（2）物损修复原则（3）责任险一次赔偿结案原则（4）扣除规定的免赔原则（5）比例赔偿原则（6）延迟办理退保发生保险事故赔偿原则（7）推定全损协商处理原则（8）代位求偿原则（9）重复保险比例分摊原则

右江民族医学院核赔决定1赔付决定2预付赔款3协商通融赔付4拒赔

右江民族医学院核赔决定1赔付决定（1）保险事故原因属于机动车保险条款列明的责任范围（2）保险事故损失属于赔偿范围，双方当事人对损失对损失金额达成一致意见。（3）被保险人提供的索赔单证齐全有效

右江民族医学院核赔决定2预付赔款（1）以下保险事故可以预付赔款（2）预赔付需要上交的材料A交通事故损失大，被保险人无经济能力赔偿而无法了结案件的。B案件社会影响大，暂时无法结案的C部分损失明确，保险人和被保险人就最终损失未达成一致的A可以明确保险责任的有关证明。B可以明确损失金额的有关单证

右江民族医学院核赔决定3协商通融赔付要注意的问题（1）长期稳定的客户（2）被保险人对公司业务的发展贡献大（3）标的金额损失较小

右江民族医学院核赔决定4拒