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评估基准日期
机构名称
老人姓名
出生日期
性别□男□女
老年综合评估手册
WorkManualofComprehensiveGeriatricAssessment
□1接受服务前初评
□2接受服务后的常规评估
评估原因□3状况生变化后的即时评估
□4因评估结果有疑问进行的复评
能力等级
跌倒（坠床）风险
吞咽障碍风险
风险等级
压疮风险
宫养风险
被评估的基本信息表
姓名*
性别*□男□女
出生日期.______年一月—日
身份证号.
民族*□1汉族口2少数民族_____
□1文盲口2小学口3初中口4高中/技校/中专口5大学及以上
文化程度.
□6不详
宗教信仰□0无口1有____
婚姻状况.□1本婚口2已婚口3丧偶口4离婚口5未说明的婚姻状况
□1独居口2与配偶/伴侣居住口3与子女居住口4与父母居住
居住情况□5与兄弟姐妹居住口6与其他亲属居住口7与非亲属关系的人居住口8养老
机构__________________
医疗费用□1城镇职工基本医疗保险口2城镇居民基本医疗保险
支付方式□3新型农村合作医疗口4贫困救助口5商业医疗保险口6其他______
经济来源□1退休金/养老金口2子女补贴口3亲友资助口4其他补助______
痴呆□0尢口1轻度口2中度口3重度
□0无口1精神分裂症口2双相情感障碍口3偏执性精神障碍口4
精神
分裂情感性障碍口5癫痫所致精神障碍
疾病
疾病诊断.□6精神育迟滞伴精神障碍
慢性
疾病
跌倒□尢□生过1次□生过2次□生过3次及以上
走失□无□生过1次□生过2次□生过3次及以上
近30天内噎食□无□生过1次□生过2次□生过3次及以上
生意外事件.自杀□无□生过1次□生过2次□生过3次及以上
其他
健康基准数监（测
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