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管具分公司2019年第二季度未遂分享
（一）生产保障服务中心（宋迅锐）
因墙皮松动造成的物体坠落事件（物体打击事件）
1、事件经过：
2019年4月13日20时左右，生产保障服务中心调度室宋某某正在值班，当宋某某起身去打开水，走到调度室门口时，办公桌上方屋顶上墙皮突然脱落，砸到办公椅侧方，所幸当时调度员不在座位上，事件未造成人员受伤。
2、事件原因：
（1）直接原因
调度室屋顶墙皮开裂松动是造成本次事件的直接原因。
（2）间接原因
调度室所在平房年久失修，是造成本次事件的间接原因。
（3）管理原因
相关管理人员麻痹大意，未及时对老化的房屋进行检查，排除隐患是造成本次事件的管理原因。
3、应吸取的教训:
（1）基层单位应定期组织对建造使用多年的库房、办公室、车场等固定场所进行维护修缮，从根本上消除此类安全隐患。
（2）加强管理人员责任心，将各个生产、办公场所作为安全风险识别的重点，及时制定有效控制措施。
（二）万庄项目部（刘洪波）
因物体滑脱造成人员失去平衡
1、事件经过：
2019年4月11日上午，万庄项目部套管头厂加工班接到为套管头产品加工配件的生产任务。班长在班前会上做了工作安排，同时提出了相关的风险评估和防控措施等安全环保要求。XA5032铣床负责此次堵头铣六方的工作。王某在铣床用虎钳夹固的方式铣削堵头六方。大约九点钟，王某在使用虎钳扳手紧固钳口的过程中，虎钳扳手突然从虎钳丝杠“四方”上滑脱，王某身体失去平衡险些摔倒在地。
2、事件原因：
（1）直接原因
操作者干活时注意力不集中，在紧固作业时，扳手的“方孔”没有完全放到虎钳丝杠的“四方”上，在存有隐患的情况下就开始拧紧工作是造成此次事件发生的直接原因。
（2）间接原因
该操作者刚刚开始单独操作设备，个人安全意识和风险识别能力不足是造成此次事件的间接原因。
（3）管理原因
班组巡检制度没有落实到位，巡检不仔细，马虎粗心，对工器具使用情况巡检不重视，是导致事故发生的间接原因。
3、应吸取的教训:
（1）增强员工责任意识，强化员工作业过程监控，杜绝因注意力不集中而导致意外伤害的发生。
（2）加强新员工的安全培训工作，注重新员工安全行为习惯的培养，提高新员工的安全意识和风险识别能力。
（3）加强现场的安全管理，将工器具的安全使用作为一项重要内容进行监督，要求员工在使用工器具前必须进行安全确认，确保工器具的安全使用。
（三）万庄项目部（胡守勇）
因指挥、操作不当造成的磕碰事件（其它伤害）
1、事件经过：
2019年4月22日，司机班为钻井二公司40683苏12-50X二开钻具就位，班长王某带领3名员工按时到达井场。30分钟过后，李某驾驶抓管机开始钻具倒运作业，王某在场地负责现场指挥。倒运工作进行到一半时，第一层钻具摆放架已经摆满，此时，王某想告知抓管机司机停止作业，但由于站位距离抓管机过近，抓管机司机李某未看到王某指挥信号，继续前行，王某于是走到距离抓管机更近的地方告知李某停止作业，但由于运输钻具和管架台路途有一转弯，李某驾驶抓管机在转弯时看到王某并立刻刹车，王某因躲闪不及，抓起的钻具磕在王某头上的安全帽上，安全帽磕掉，索性王某未造成伤害，只是安全帽掉落。
2、原因分析：
（1）作业过程中，李某驾驶抓管机时，安全意识太淡薄，要及时观察现场指挥人员手势，是此次未遂事故的直接原因。
（2）作业过程中，人员配合不当和王某指挥站位不合理，是此次未遂事故的主要原因。
3、吸取的教训：
（1）上井服务人员配合不够默契，只知道如何规避自己的作业时风险，未想到自己作业时给其他人员带来隐患（要做到“三不伤害”）。
（2）认真做好上井服务前安全风险提示，制定有效的控制风险的措施。
（3）现场指挥人员要站在司机醒目处指挥，避免盲区指挥，指挥站位要合理。
（4）加强日常安全培训，班组要经常组织员工学习、分析未遂事故隐患的经过、原因、预防的措施，并举一反三查找身边存在风险点。
（四）**项目部（张会权）
因设备维护不到位造成的物体脱落事件（物体打击事件）
1、事件经过：
2019年6月5日上午，综合班褚彦彬、魏志清在井控厂房使用单梁起重机准备吊装吊卡，在吊车从停放位置向被吊装吊卡移动过程中，单梁起重机上限位装置的配重块（限位器在配重块自重的作用下接通电源，当单梁起重机吊勾上升到固定位置并将配重块向上托起时，限位器开始工作，切断电源，吊勾停止向上运动）连接钢丝绳脱开，配重块脱落，并顺着大勾钢丝绳向下滑落（配重块上装有铁环，铁环套在钢丝绳上），最终落在吊钩上，由于单梁起重机使用遥控操作，操作人员站位离吊钩较远，吊车也未移动到被吊物正上方，辅助人员还未能进行挂绳套作业，因此，没有造成人员受伤，设备受损。
2、事件原因：
（1）直接原因
单梁起重器限位器配重块连接钢丝绳脱开，配重块
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