病历书写基本规范课件.pptVIP

病历书写基本规范ppt;一、基本要求;患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

特殊检查、特殊治疗同意书1

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

本规范自2010年3月1日起施行。

单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

不得用“成年”、“儿童”字样。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

并对下一步诊治措施进行分析。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。;病历书写基本要求2;病历书写基本要求3;病历书写基本要求4;病历书写基本要求5;病历书写基本要求6;病历书写基本要求7;二、门（急）诊病历书写内

容及要求;门(急)诊病历书写规范1;门(急)诊病历书写规范2;门(急)诊病历书写规范3;门(急)诊病历书写规范4;特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；

同病一年内再次入??的，既往史、个人史、家族史可省略。

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

包括转出记录和转入记录。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录）。

特殊检查、特殊治疗同意书2

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，

会诊记录(含会诊意见)是指缓者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

病历书写基本规范ppt;门(急)诊病历书写规范6;三、住院病历书写内容及要求

;内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

病重（病危）患者护理记录

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录）。;入院记录的要求及内容;术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

记录死亡时间应当具体到分钟。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

特殊检查、特殊治疗同意