临床麻醉病案讨论.ppt

重症感染麻醉与术后烦躁1例隗清患者男性，50岁，78kg。1主诉：下腹疼痛伴发热二天。2简要病史：患者因“下腹疼痛伴发热二天”入院（9：00am）。查体：血压130/80mmHg，心率110bpm，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。入院血常规“WBC：15.9×10e9/L，NE96.2%,Hb等正常”，生化、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。诊断“弥漫性腹膜炎阑尾穿孔？”，于16：00pm，行急诊剖腹探查。3病史简介入手术室时：T38.8℃，P125bpm，R浅快，BP130/81mmHg，神清，精神差，呼吸促，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率125bpm，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。如何选择麻醉方案？1问题：2选择静吸复合气管插管全身麻醉（未选用椎管内麻醉）。麻醉前用药：戊乙奎醚0.5mg+地米10mg麻醉诱导：依次静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼30mg、依托咪酯20mg、顺式阿曲库胺20mg。麻醉诱导方案1ECG、心律2BP3SPO24尿量（诱导后置入尿管）5PETCO26应完善的监测：CVP（指导补液）、有创动脉压（观察血压变化更及时）、动脉血气分析（积极纠正酸中毒）等。术中麻醉监测剖腹探查：（1）阑尾坏死穿孔（2）肠腔积气、积液明显（3）可见较多脓性渗出物，阑尾系膜与盆底腹膜粘连行阑尾切除+盆腔引流+腹腔引流术术后病检：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔2.弥漫性腹膜炎该患者病理生理特点不完全性肠梗阻1腹腔感染2不能进食、呕吐：体液丢失肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降3问题01术中麻醉如何维持？02循环、呼吸的管理？氢化可的松：50mgivgtt；阿扎司琼10mgiv；其他药物术中给予丙泊酚2-3mg/kg·h持续输注；瑞芬太尼ug/kg·min，间断给予七氟烷0.6-2.0%静吸复合麻醉。麻醉维持贰壹术中用药术中液体管理术中补液总量2500ml（晶体）；术中总出量：400ml01失血：200ml02尿量：200ml03通过吸入、静脉药物调节，维持血压130/65mmHg，HR100bpm。循环管理01呼吸机参数：容量控制，FiO2100%,频率12bpm，VT：520ml，呼末CO2：34mmHg手术结束前15分钟给予舒芬15ug。呼吸管理02术中管理手术结束后约5min，患者恢复自主呼吸，肌力可。伴躁动。BP130/66、P105予丙泊酚镇静、舒芬镇痛。与试脱呼吸机，SPO2维持在97%左右，考虑导管刺激，与新斯的明1mg、氟马西尼0.2mgiv后拔管。观察与对症处理一小时后，患者仍烦躁，予送人ICU。321苏醒期