冠心病治疗方法的选择.ppt

发作性心绞痛可通过舌下含服给药01可单独应用或与其他药物合用03目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗05持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量02持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药04硝酸酯类3抗缺血治疗能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%ADBC已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药推荐使用无内在拟交感活性的β阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔注意副作用和禁忌症β阻断剂3抗缺血治疗对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂01具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于β阻断剂禁忌者03对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平05可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂02短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用04钙拮抗剂3抗缺血治疗作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率ACBACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用ACEI3抗缺血治疗ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类药物4血脂干预他汀类药物缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗降低ACS病死率和改善心肌缺血症状调动病人坚持降脂治疗的积极性4血脂干预两个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)或提示AMI史伴LBBB(影响ST段分析)，起病时间12h，年龄75岁（ACC/AHAI类）010302溶栓治疗的适应证ST段抬高，年龄≥75岁患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。对前壁AMI、低血压(SBP100mmHg)或心率增快(100次/min)患者治疗意义更大。01尽管研究表明，对年龄≥75岁的患者溶栓治疗降低死亡率，溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHAIIa类）。02ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类)高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。起病时间24ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。溶栓剂的使用方法冠状动脉介入术(PCI)直接PCI(PrimaryPTCA、STENTS等)补救PCI择期PCI(PTCA、STENTS术等)观点：主张急诊直接支架术，开通梗塞相关动脉（罪犯病变）；其他病变择期手术。方法急诊ＰＣＩ治疗1大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（ＰＴＣＡ）试验提示，急诊ＰＣＩ能降低ＡＭＩ病人的病死率2对介入时间延迟的转诊病人，ＰＴＣＡ组死亡率仍然低于溶栓治疗组。3几乎所有的急诊ＰＴＣＡ研究均表明，与溶栓治疗相比，ＰＣＩ能减少冠脉再闭塞的发生。42005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南规定的直接PCI的适应证ClassI适应证一般考虑：直接PCI适用于在发病12ｈ内能被有经验的术者在有条件的医院进行PCI的STEMI患者（证据A）－术者＞75例/年－医院＞200例PCI/年，＞36例直接PCI/年有心外科支持应尽快进行PCI，要求D-B时间《90分（证据B）如症状出现〈3小时，且预期（D-B）-（D-N）：〈1小时，一般选