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2023年AJOG第二产程

第二产程又称为胎儿娩出期，是指宫口完全扩张（开全）到胎儿娩出。

在此阶段，当胎儿通过产道时，会发生下降和旋转的重要机转。在大多数

正常分娩中，下降开始于第一产程的潜伏期，此时子宫颈围绕胎儿先露部

分开始扩张。一旦宫颈口扩张到胎头的最大直径并且无法再触及，则认为

宫口开全，从而宫颈对胎头的阻力作用被消除。胎头如果没有正常下降，

宫颈扩张是有限的，因此，宫口开全可以被视为正常胎头下降和宫颈扩张

的里程碑。评估第二产程是否正常的最常见方法是测量其持续时间，但相

比于通过测量时间衡量产程进展情况，测量胎先露下降更有意义。为了正

确评估第二产程进展并对必要的干预做出合理判断，其准确的临床识别和

辨别胎儿下降模式的差异是必需的。有三种可以明显识别第二产程异常类

型：胎先露下降延长、胎先露下降停滞和下降失败。本文就第二产程阶段

临床医务人员应该重点评估的几个要点问题进行了综述评价，旨在为第二

产程的评估和管理提供参考依据。

在导致难产的四大因素中，产力、胎方位及精神心理因素是可变的因素，

产道（特别是骨产道）、胎儿体重等是不变的因素。骨盆的解剖特征对分娩

过程的影响是显而易见的，骨产道的大小是决定分娩是否顺利的重要因素。

事实上，在胎儿和骨盆大小正常的情况下，临床上很少发生难产，这表明

骨产道异常是难产的真正原因，尤其是胎先露下降异常。

关于人类骨盆结构的临床概念是通过20世纪30年代Caldwell和

Moloy的大量观察而概括出来的。他们的成果以及当时骨盆X照影的广泛

使用造就了一代产科医生，他们将分娩机转知识和X射线骨盆测量的结果

视为评估分娩的重要工具。但随着剖宫产技术的完善及普及，随之而来的

是住院医师培训中不再强调骨盆检查，这使得人们忽视了头盆关系对产科

管理的重要性。幸运的是，静态的头盆关系评估除了X线及MRI等影像学

检测骨盆大小外，还包括简单易行的骨盆测量、宫高腹围测量和借助B超

测量。目前最常使用超声来评估胎儿下降并帮助确定阴道分娩的预后，该

评估可以经阴唇或会阴测量耻骨联合和胎头之间形成的角度来预测阴道分

娩有一定价值，这种方法是否会被证明等同于或优于熟练的阴道检查还有

待观察。分娩机制受到许多其他因素的影响，包括胎儿大小、胎头塑形能

力、骨盆关节活动能力、子宫收缩力、盆腔软组织因素、胎头屈曲程度和胎

轴，只有巧妙地组合和分析这些信息，才能做出明确的临床判断。凌萝达

教授提出头位分娩评分法堪称经典，但仅凭低分仍然不能作为难产诊断和

剖宫产的指征，因此动态的头盆关系评估，也就是〃试产〃，被认为是最

终检验头盆关系的有效方式。

评估第二产程是否正常的最常见方法是测量其持续时间。大多数第二产

程的研究及其与结果的关系都使用此参数，临床指南也是如此。然而，使

用时间评估产程忽略了第二产程主要事件的重要性，即下降和旋转。第二

产程持续3小时中有持续胎头下降的阴道分娩，与没有胎头下降的分娩母

婴预后有很大不同。前者是一种正常、经常发生的情况，预计会安全的自

然分娩，但后者代表一种可识别的临产异常（即胎先露下降停滞），使母亲

和胎儿面临相当大的风险。因此，单纯根据第二产程的持续时间来定义第

二产程是否延长的共识毫无意义，并且过于简化了第二产程的复杂性。在

一项针对第二产程持续时间超过3小时的新生儿预后的研究中，不良结局

主要局限于具有明显产程异常的分娩，即分娩失败、胎先露下降延长或下

降停止。

2050Friedman600

世纪年代,先后报道了例初产产妇的产程时限，

创建了产程图并建立了异常产程时限，成为六十多年来全球绝大部分产科

工作人员管理产程的金标准。随着分娩人群的变化和产程管理的有效实施

2010Zhang19

使得既往的产程时限受到质疑。年，等回顾性分析美国个

医疗中心的62415例单胎头位自然临产且顺产、母胎结局良好的数据，基

于此，越来越多的专家达成共识，制定了新产程标准，其中第二产程持续

时间要求初