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慢性病管理工作方案

慢性病管理工作方案

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖

尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患

者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病

的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，

慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创

省级慢病示范区领导办公室充分熟识到慢性病防治的重要性，将健康

教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作

列为重点，实行指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特

制定今年健康教育，慢性病管理方案如下：

20xx年度健康教育与慢性病科年度工作方案表月份123456789

月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、10月10号世界精神卫

生日11月11月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿

病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监

测季度督导、指导4月7号世界卫生日（15--21）号全国肿瘤防治宣

扬周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季

度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指

导开展创建省级慢性病示范区工作宣扬主题备注1：慢性病备注2：健

康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。

一、老年人管理、督导

1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康

的危险因素询问指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、

肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

3、对发觉已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的

慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的

居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨

质疏松预防及防跌倒措施、意外损害和自救等健康指导。

二、高血压管理、督导

1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压特殊者应登记

造册。

2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面

对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮

食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容

包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动力气检查，

并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血压把握状况。

三、糖尿病管理、督导

1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。

2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患

者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检

查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容

包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）

和口腔、视力、听力、运动力气检查，并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血糖把握状况。

四、重性精神病管理、督导

1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行

治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。

3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的状况下，

征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相

结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、

转氨酶、血糖、心电图。

4、留意重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综

合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发

觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。

五、健康教育

1、针对健康素养基本学问和技能、优生优育、食品安全问题等内

容，向辖区居民，尤其是重点人群供应健康教育宣扬信息，利用各种

健康主题日或节假日开展健康教育询问服务，在醒目位置设置健康教

育宣扬栏并定期更新内容。

2、针对辖区重点健康问题，定期举