儿科病史与体格检查.pptVIP

儿科病史与体格检查概述准确的病史采集和体格检查——正确诊断疾病的重要基础基本功病史记录病情发生、发展，诊疗过程和转归诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）准确（认真听、重点问）---患儿和家长人文关怀（温和、关心、尊重）灵活调整（反应，病情）保护性医疗原则（轻柔、温暖）不可先入为主不能用暗示的言语或语气诱导病史采集病史采集和记录玩具压舌板、听诊器、电筒、扣诊锤、软尺体重计、身高坐高计、血压计、体温表CBA采集前器械准备病史采集和记录按规定格式要求书写病人叙述的诊断药品名称应加引号使用医学术语，法定计量单位“手心烫、拉稀”？使用简化汉字蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴病史记录病史采集和记录215入院病历姓名入院日期民族联系人及地址电话*4年龄*供史者及其可靠性3性别采史日期6籍贯病史完成时间入院病历格式和要求入院病历格式和要求主诉(20字以内）主要症状/体征+持续时间不宜用诊断或检查结果代替举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？”多项主诉应按发生顺序分别列出现病史举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况—起病时间缓急有无诱因主要症状的发生、发展情况—时间先后详细伴随症状--与鉴别诊断有关的阴性症状诊疗经过—何时何地就诊诊断？检查？治疗？一般状况---神纳二便情况生产史G1P1G1P2生长发育史:体格发育/智力发育7d生产史及其他个人史归入现病史喂养史预防接种史：常规/非常规接种按卡接种？漏种个人史入院病历格式和要求过去史：既往健康状态家庭及生活环境史（遗传、传染病史）既往病史：疾病、外伤、手术药物或食物过敏史家庭成员及其健康状况生活环境传染病接触史入院病历格式和要求建立良好的关系检查顺序灵活掌握（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）防止交叉感染（洗手）注意事项增加患儿安全感（尽量让孩子与亲人在一起）人文关怀体格检查体格检查一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区一般测量：TRPWBp*头围*胸围腹围身长皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿12345入院病历格式和要求头颅：外观/囟门/骨缝眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃体头部及其器官入院病历格式和要求入院病历格式和要求颈部:强直/气管/甲状腺/血管胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征触诊：语颤/哭颤叩诊：清音/浊音/鼓音听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音叩诊：心浊音界大小触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感望诊：心前区是否隆起/心尖搏动CBAD心脏入院病历格式和要求入院病历格式和要求logo左锁骨中线（左乳线）cm心界图前正中线(右胸骨线)