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2020年健康管理师基知识

第十四章健康保险与健康管理

第一节健康保险概述

一、健康保险的原理

健康保险：健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能

所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

健康保险的产品设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同的排列阻合，

从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。

健康保险的设计要遵循市场、简明、互补、平衡等原则，涉及要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期

间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、被保险人的年龄、性别、职业等其他风险要素。

保险责任是最重要的部分、直接关系到最终保险产品的质量。

健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，主要分为费率制定（主要任务）、赔付率计算、准备金提取。

费率制定的基本原理——保费收入恰好等于赔款支出

【知识点补充】费率：

保险费率是保险人按保险金额向投保人或被保险人收取保险费的比例。

健康保险费率制定的两大基本原则——

等价（保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价）

公平（风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等）

二、健康保险的定义和分类

按保险性质不同，健康保险可分为：

1、社会医疗保险——是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式

强制推行的医疗保险制度。（最大特点——第三方支付）

2、商业健康保险——在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。（本章讲述的主要指

商业健康保险）

【知识点补充】第三方付费

第三方付费制度是医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因医疗服务所发生的医疗费用，对医疗机构

提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。

健康保险的定义：

是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

因健康原因导致的损失主要包括：

（1）由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用；

（2）由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。

健康保险的分类（商业健康保险的分类）：

1.疾病保险

2.医疗保险

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3.失能收入损失保险

4.护理保险

1.疾病保险

➢定义：

疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

➢特点：

1)保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；

2)疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其

严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。

3)为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。

【知识点补充】逆选择

逆选择是指投保人所作的不利于保险人的合同选择。

投保人在投保时往往从自身利益出发，作不利于保险人利益的合同选择，使保险人承担过大风险。

【知识点补充】等待期

被保险人在等待期或观察期内因疾病支出医疗费用及收入损失，保险人概不负责。

一般为180天（6个月）

重大疾病保险：

是指严重的、可能造成死亡的，或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。

例如：急性心肌梗死、恶性肿瘤

重大保险的分类：

(1)根据保险期限的不同，可分为一年期重大疾病保险、定期重大疾病保险和终身重大疾病保险;

(2)根据是否独立存在，可分为以主险形式存在的重大疾病保险和以附加险形式存在的重大疾病保险;根据投保人

群的性质，可以分为全体重大疾病保险和个人重大疾病保险;

(3)根据不同的人口属性，还可分为少儿重大疾病保险、女性重大疾病保险和男性重大疾病保险。

(4)根据保险责任的不同，重大疾病保险主要分为纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合型。

2.医疗保险

（1）定义与特点：

定义：是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。

特点：

1.给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据