急性肺栓塞的诊断和治疗.pptVIP

急性肺栓塞的诊断和治疗01急性肺栓塞症（pulmonaryembollsin）是02指脱落下来的栓子或异物阻塞肺动脉，肺血03管床的血流灌注急剧减少，肺血管阻力增高04使右心室后负荷增加，射血量减少，影响左05心室的充盈（前负荷降低），使心排血量锐06减，引起晕厥，血压下降，缺氧等一列病理07生理过程。本病国内尸检发现率约为3%，欧美国家尸解报01告发生率在10%左右，老年人可达30%（1990，02北京协和医院）。在美国手术后死因中，肺栓03塞约占12%~~20%，许多肺栓塞病人在得到确04诊或确定性治疗之前即发生循环骤停，且在无05特异性治疗（急诊栓子取出或经导管栓子机械06碎裂术）情况下，心肺复苏难望成功。（199707年国外医学麻醉与复苏分册）08[病因]肺栓塞为一并发症，而非原发病变，因此只能从致病栓子的性质和来源，分析其病因。1：血栓：几乎所有的肺栓塞都来自血栓，其中下肢深静脉内血栓，是肺栓塞最常见的来源，约占80%~~90%；约25%来自右心：如心房纤颤；其次为盆腔静脉和前列腺静脉丛血栓，女性骨盆静脉血栓可发生于分娩和手术后或脓毒性流产，前列腺静脉血栓形成可见于前列腺恶性病变或前列腺手术后。导致血栓部分或完全脱落进入循环的高危01因素：A：最主要的是血栓所在的部位（髂，02股静脉最易发生）；B：血栓尾部是否游离03而飘浮血中；C：可使静脉内压发生急剧变04化或静脉血流量急剧增加的有关因素：如长05期卧床后的下床活动，用力大便或局部挤压06等均可使血栓松解脱落，造成肺栓塞。072：脂肪栓：脂肪栓来源于股，胫等长骨及骨盆的骨折或脂肪组织的创伤。3：瘤栓：瘤栓来源于右心房粘液瘤，肝脏或附近器官肿瘤累及肝静脉或下腔静脉等。4：羊水栓：羊水栓则来源于分娩时羊水进入子宫静脉窦。5：菌栓：菌栓来源于化脓性静脉炎，感染性心内膜炎或动脉内膜炎，其赘生物位于右心室或肺动脉。01空气栓：气栓来源于头颅部，胸部或心血02管手术，腹膜后充气造影，人工气腹03腹腔镜检查，用空气加压输血，输卵04管充气或造影，心血管造影，副鼻窦冲05洗等操作的不慎，而使空气进入静脉或06心腔。如在短时间内进入5~~7.5ml/kg的07空气量则可导致死亡。[诊断要点]有诱发本病的基础病及各种因素：如外伤，骨折分娩，心脏病及其他疾病卧床1~~3周以上者。突然发生的呼吸困难，窒息，胸痛，咯血，休克心律失常，昏厥，心悸或紫绀而无其他原因可询者。3：心电图：心电图短时间内出现T波倒置，且呈急性肺原性心脏病（如肺型P波，完全性右束支传导阻滞或电轴右偏等改变者）4：X线检查：右室扩大和肺动脉扩大。5：中心静脉压或肺动脉导管：6：动脉血气：PaCO2与PetCO2之差增大可能是肺栓塞特有现象。7：其他：超声心动图，肺动脉造影，肺扫描等有助于诊断。[病情判断]与堵塞肺动脉的栓子的大小有关，小的肺动脉栓塞：可无明显的临床表现，也可有发热，短暂的呼吸急促，胸痛，心悸和血压下降；较大的肺栓塞：有呼吸困难，咳嗽，咯血，胸痛，发热等症状，胸痛在吸气时加重，且向肩部或颈部放射，此处尚有心悸，错厥，恶心，呕吐血压下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可加重。BDFACE严重的肺动脉栓塞：可能在病人还未发生急性肺循环障碍，缺氧及严重的心律失常如心脏停搏，，约90%的病人死亡。其中约半数病人即刻死亡，原性心脏病的表现前已死亡，死亡原因是严重的心室颤动等。一般发生严重的肺栓塞者预后极差其余则在数小时或数天内死于急性肺原性心脏病值得注意的是：在大面积严重肺栓塞所致心脏骤停病人，胸外心脏按压的机械压迫，可使肺动脉内栓子碎裂，部分移位至肺动脉分枝，然后溶栓药可产生作用，在心肺复苏时给溶栓药，即使轻微改变栓子的位置或体积也会对肺循环产生有利影响。ADBC目的是维持病人呼吸﹑循环的稳定，使患者渡过危急期，直至栓塞解除并防止其复发。[治疗]