肝硬化腹水基本诊操作规范.pptVIP

肝硬化腹水基本诊疗路径操作规范一、肝硬化腹水基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）有肝功能损害、门脉高压的临床表现，如乏力，食欲不振、腹胀等消化道症状;有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大，腹部移动性浊音阳性。严重病人可有黄疽、出血及肝性脑病等表现。01肝功能等实验室检查和腹部超声结果符合肝硬化失代偿期诊断标准。02（二）诊断依据第一诊断必须符合肝硬化腹水(ICD-10疾病编码：K74＋R18)。1当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2（三）进入路径标准（四）治疗原则消除病因及诱因、控制水钠摄入、促进水钠排泄和纠正低蛋白血症。一般治疗消除病因及诱因药物治疗利尿剂纠正低蛋白血症可选用保肝药物。治疗方案的选择及依据休息控制水钠的摄入视腹水量及尿量多少，予以低盐或无盐饮食，每日钠摄人量的限制分三个等级，严格限制为每日500mg，稍宽为1000mg，宽限为1500mg。如钠盐控制较好，则液体量不必过分限制，但如有稀释性低钠血征，则需限制液体量。一般治疗2.消除病因及诱因如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。利尿剂01纠正低蛋白血症02可选用保肝药物033.药物治疗1.利尿剂①氢氯噻嗪★：初始剂量为50-100mg/天，分2次口服，起效后减量为25-50mg/天，可连续或间断服用。②螺内酯★：40-120mg/天，1-2次/天口服，其起效较晚，用药2-3日后才开始出现利尿效应，效果不好可逐渐增加剂量。③呋塞米★：利尿作用强，用上药无效时可加用。首次应用从小剂量20mg开始，1-2次/天口服，肌注或静注疗效更佳。增加剂量可增加疗效。主要副作用是水、电解质平衡失调。联合应用利尿剂可减少剂量和药物不良反应。常用螺内酯和呋塞米（100mg：40mg），两者有协同作用，并可减少电解质紊乱。常用国家基本药物中的利尿剂名称、使用方法及注意事项见下表。肝硬化腹水常用利尿剂名称用法及用量用药注意事项氢氯噻嗪（双氢克尿塞）★25-50mg，1日1-2次常见的不良反应有电解质紊乱（低钾、低镁、低氯等）螺内酯★40-120mg/d，1日1-2次高钾血症忌用呋塞米★20-80mg/d，1日1-2次低血钾、肝性脑病者慎用氨苯蝶啶★25-100mg/d，1日2次高钾血症忌用2.纠正低蛋白血症补充量视腹水量及血浆白蛋白降低的程度决定，白蛋白一般以10-20g/日为宜。严重低蛋白血症者可增加剂量，亦可与血浆交替应用。纠正低蛋白血症不能操之过急，一次用量不能过大，滴速要慢，以免引起肝静脉压急剧升高而诱发门静脉高压，引起食道胃底曲张静脉破裂大出血。（六）标准住院日为10-14天01血常规、尿常规、大便常规+潜血；肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、HBV；腹水检查；腹部超声、胸片。必检项目02腹水病原学检查，腹部CT，超声心动检查；24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。选检项目（七）住院期间检查项目01腹胀症状缓解。02腹围减小。03体重稳步下降。04无严重电解质紊乱。（八）出院标准合并结核性腹膜炎、肺部感染等。顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。出现并发症，如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等。（九）变异及原因分析