医院病历质量评分表.pdf

医院病历质量评分表

考评科室：病历类型：运行□存档□

考评时间：年月

项扣分情况病历

目基本扣分标序号点

考核内容

分要求准评

12345

值

病准确填首页医疗信息未填写乙级

案写首页传染病漏报乙级

首各项内缺科主任或副主任医师以

3

页容,不能上人员签名

10空项.缺主治医师签名2

分缺住院医师签名2

缺质控医师、护士签名2

门急诊诊断未填写1

门急诊诊断填写有缺陷

入院诊断未填写2

入院诊断填写有缺陷

出院诊断未填写2

出院诊断填写有缺陷每项

出院情况栏未填写或填写

项

缺陷

院内感染栏未填写2

手术操作名称栏未填写2

手术操作名称填写有缺陷项

有病理报告,病理诊断未

1

填写

病理诊断填写有缺陷

药物过敏栏空白或填写错

2

误

除单列项目以外的某项未

项

填写或填写有缺陷

入1.要求缺入院录实习医师代写视

丙级

院入院24为缺入院录

记小时内无病历书写资格医生带教

录由住院的学生病历由科主任或其乙级

20医师完他高年资医生的签名

分成入院非技术条件原因的诊断错

乙级

录.2.一误

般项目未在患者入院24小时内完

5