医院内部控制制度.docx

[医院具体名称]医院内部控制制度

第一章：总则

1.目的

为了加强医院内部管理，提高医院运营效率和服务质量，保障医疗安全，确保医院财务信息真实可靠，资产安全完整，依据国家相关法律法规以及卫生行业规范，结合本院实际情况，特制定本内部控制制度。

2.适用范围

本制度适用于医院内部各科室、各部门及全体员工，涵盖医院医疗业务、行政管理、后勤保障、财务收支等各项经济活动与管理流程。

3.基本原则

（1）全面性原则：内部控制贯穿医院决策、执行、监督全过程，覆盖医院所有业务和事项，确保无死角、无遗漏。

（2）重要性原则：关注医院重要经济活动、高风险领域以及关键岗位，实施重点管控，防范重大风险。

（3）制衡性原则：在医院内部治理结构、机构设置、职责分工及业务流程等方面，形成相互制约、相互监督机制，避免权力过度集中。

（4）适应性原则：内部控制制度随国家政策法规调整、医院业务发展、外部环境变化及时修订完善，保持有效性与适应性。

第二章：内部控制组织架构与职责分工

1.医院治理层

医院党委、理事会（如有）负责医院战略规划、重大决策制定，把控医院发展方向，监督内部控制整体有效性，确保医院公益性目标实现，审议批准内部控制制度建设及重大调整方案。

2.管理层

院长全面负责医院日常运营管理，组织实施内部控制制度，督促各分管副院长及部门负责人履行内控职责，协调解决内控执行中重大问题，定期向治理层汇报内控执行情况。各分管副院长依据职责分工，管控分管业务领域内控流程，监督指导科室落实相关制度。

3.内部控制职能部门

（1）财务科：负责财务预算、收支、核算、资产等财务环节内部控制，制定财务管理制度，审核财务数据真实性、合规性，监控资金流向，防范财务风险，定期编制财务报告并分析财务指标。

（2）审计科：独立开展内部审计工作，审查内部控制制度执行情况，评价各部门内控有效性，对重大经济项目、专项资金进行专项审计，发现问题及时提出整改建议并跟踪落实，定期向管理层和治理层汇报审计结果。

（3）医务科：主导医疗业务流程内控，规范医疗诊疗行为，制定医疗质量管理制度、诊疗规范、临床路径等，监督医务人员操作合规性，处理医疗纠纷，分析医疗质量数据，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全。

（4）护理部：负责护理业务内控，制定护理服务标准、操作流程，监督护理人员排班、护理操作、病房管理等环节，提升护理服务水平，确保护理工作安全有序，定期评估护理质量并组织改进。

（5）药剂科：把控药品采购、储存、调配、使用全流程内控，确保药品质量，规范药品采购渠道，监督合理用药，防止药品浪费与流失，定期盘点药品库存，保障药品供应及时性与准确性。

（6）设备科：围绕医疗设备购置、验收、维护、报废等环节构建内控体系，编制设备采购计划，严格设备采购招标程序，管理设备档案，跟踪设备运行状态，保障设备正常运转，提高设备使用效益。

4.科室层面

各科室负责人为本科室内部控制第一责任人，组织科室人员学习并执行医院各项内部控制制度，结合科室业务特点细化操作流程，定期自查自纠，及时反馈执行问题，配合职能部门监督检查，确保本科室业务活动合规开展。

第三章：医疗业务内部控制

1.医疗服务流程管控

（1）门诊管理：优化挂号、就诊、检查、缴费、取药等门诊流程，采用信息化系统减少患者排队等候时间，严格执行首诊负责制，规范医生接诊、问诊、病历书写，确保医疗信息准确记录，实时监控门诊流量，合理调配医疗资源。

（2）住院管理：规范患者入院、出院标准及手续办理流程，入院时准确评估患者病情，制定个性化诊疗方案，落实三级查房制度，医护人员密切协作，跟踪治疗效果，及时调整方案，出院时做好出院指导、费用结算及病历归档，确保住院全程医疗服务连贯高效。

（3）手术管理：完善手术分级管理制度，严格手术审批流程，术前全面评估患者手术适应症、风险因素，做好术前准备；术中规范手术操作、麻醉管理，确保手术安全；术后严密观察患者恢复情况，及时处理并发症，详细记录手术过程及术后情况。

2.医疗质量控制

（1）建立医疗质量监控体系，设立医疗质量控制小组，定期巡查病房、门诊、手术室等关键区域，检查医疗文书书写、医嘱执行、护理操作、感染防控等质量指标，及时发现质量缺陷并下达整改通知。

（2）依托临床路径管理，规范常见疾病诊疗过程，提高医疗同质化水平，定期分析临床路径变异情况，总结经验优化路径，对超路径范围诊疗行为严格审核管控，控制医疗成本，保障医疗质量。

（3）强化医疗安全风险管理，建立不良事件上报机制，鼓励医务人员主动上报医疗差错、事故隐患等事件，及时组织分析研讨，制定防范措施，开展医疗安全教育培训，增强全员风险防范意识。

3.医疗收费管理

（1）严格执行医疗服务价格政策，由物价管理岗位专人负责价格维护与监管，确保收费项目、标准合规准确，定期梳理价格