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宫颈手术知情同意书三篇

篇一：宫颈LEEP刀术知情同意书

患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断___________

_____________，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到___

____________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频

电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、

止血等手术目的。可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分

别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌等

宫颈疾病的治疗。具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合

效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。术后休息30分钟，无明显阴

道出血即可离院。术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。虽然宫颈

LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：

1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。

2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

3．宫颈粘连

4．术后感染

5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降

6．术后复发

7．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈LEEP

刀术治疗

8．若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术或其他不可预料的情况

等

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时

来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊服务台取病理报告单③术后

禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营

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养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊

患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况

表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术，签字为证：____________________

____________________医院

经治医师签字：___________________

(对本知情同意书如有不理解，请勿签字)

年月日

咨询联系电话

妇科门诊LEEP刀室

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篇二：子宫颈Leep刀环行电切术知情同意书

本人因患有：

1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重）；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；

宫颈管增生。

2、HPV感染；外阴尖锐湿疣；宫颈尖锐湿疣；宫颈湿疣（扁平型、内生型、湿疣

样变）。

3、宫颈上皮内瘤样病变：CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ、CIN-Ⅲ（累及腺体）。

4、宫颈赘生物：宫颈肌瘤、宫颈血管瘤、宫颈子宫内膜异位症。

5、外阴赘生物、阴道赘生物。

我同意选择进行下列物理治疗手术方式之一：

1、子宫颈环形电切术（Leep手术）2、子宫颈电刀锥切术（Leep锥切

术）

3、子宫颈高频电治疗术4、子宫颈息肉电切术

5、（外阴、阴道、宫颈）尖锐湿疣治疗术6、其他

医生已告知我手术中可能出现下列情况：

1、出血；

2、轻微头晕、心慌、四肢湿冷等宫颈刺激综合征（每个人感觉不同）。

3、出现轻微下腹部、腰骶部酸胀感；

4、阴道流黄水2-3周；

5、一周左右因痂皮脱落会出现少量阴道出血，持续1-2周；阴道多量出血，如

多于月经量，需回医院就诊及治疗；

6、阴道流水较多并伴有臭味，需回医院就诊及治疗；

7、引起宫腔粘连，如果术后宫腔粘连需行简单的分离治疗；

8、引起盆腔感染的可能；

9、引起宫颈管狭窄继发不孕及宫颈病变再次复发的可能；

10、出现子宫内膜异位症，如果发现宫颈管内有肉芽增生者或严重的子宫内膜

异位症者需进行第二次手术治疗；

11、极少数患者术后下腹部疼痛，3个月左右好转；

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12、切除组织术后病检如为恶性病变，需再次手术治疗；

医生已告知我术后注意事项：

1、术后如有异常出血或腹痛，请随时来我科住院部就诊；如无特殊，请每隔

30天来