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处方点评：冠心病不合理用药10例详解

作者：CharryChi，来源：医学界心血管频道

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，和（或）

因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏

病；其发病率及死亡率在心脏病中位居首位。目前，冠心病的治疗包

括药物治疗、介入治疗及外科治疗等。

案例一：患者甲，男，75岁，主因“间断心前区疼痛5年，加重

伴胸闷2天”入院，外院冠脉CT示LAD中段重度狭窄，既往长期吸

烟史，既往青光眼（闭角型）病史，未规律治疗。

初步诊断：

1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级，2、青光眼。

处方：阿司匹林100mgQD、瑞舒伐他汀10mgQD、单硝酸异

山梨酯片20mgBID等。

分析：硝酸酯类药物能够有效扩张冠状动脉，在改善心肌缺血的

同时，也可扩张视网膜血管，使房水生成增多，增加眼内压；同时，

眼内血管扩张也容易导致狭窄的前房角关闭，因此，闭角型青光眼禁

用。

建议：需停用硝酸酯类药物；若必须使用时，剂量不宜过大，且

用药时间不宜过长，需密切观察有无青光眼加重的表现。

案例二：患者乙，男，55岁，主因“活动性胸痛1年”住院，心

脏超声示梗阻性肥厚型心肌病，冠脉造影示RCA中段局限性狭窄60%。

诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级，2、梗阻性肥厚型

心肌病。

处方：阿司匹林100mgQD、瑞舒伐他汀10mgQD、单硝酸异

山梨酯片20mgBID等。

分析：梗阻性肥厚型心肌病主要表现为左室流出道梗阻，硝酸酯

类药物通过减少左室容量使流出道梗阻进一步加重，甚至引起晕厥、

猝死等严重后果，应尽量避免应用。

建议：停用硝酸酯类药物，若该病例使用硝酸酯类药物，是考虑

胸痛由冠脉病变引起，可考虑使用非二氢吡啶类CCB药物。

案例三：患者丙，男，65岁，主因“活动性胸痛1年”住院，外

院冠脉CT示前降支近段重度狭窄，患者既往胃溃疡病史。

诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级，2、胃溃疡。

处方：阿司匹林100mgQD、瑞舒伐他汀10mgQD、单硝酸异

山梨酯片20mgBID等。

分析：阿司匹林能抑制前列腺素的合成，使胃粘膜缺血，胃酸分

泌增多；同时前列腺素前体花生四烯酸的堆积存在局部刺激作用，这

将增加其对胃粘膜的损伤作用，故大剂量及长期应用时可诱发溃疡，

甚至引起不易察觉的胃出血。所以，胃溃疡患者需慎用阿司匹林。

建议：若必须使用时，应同时服用胃粘膜保护剂，或改用氯吡格

雷口服；此外需密切监测有无消化道出血的情况。

案例四：患者丁，男，68岁，主因“PCI术后5个月，再发心前

区疼痛3天”就诊，患者既往慢性胃炎病史，长期口服奥美拉唑。

诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级，2、慢性胃炎。

处方：阿司匹林100mgQD、氯吡格雷75mgQD、瑞舒伐他汀

10mgQD、单硝酸异山梨酯片20mgBID、奥美拉唑20mgQD等。

分析：

氯吡格雷主要通过细胞色素C的亚型发挥作用，而PPI可

抑制细胞色素C，同时服用会影响氯吡格雷的抗血小板作用。

建议：可将奥美拉唑替换为对氯吡格雷的抗血小板作用影响相对

较小的药物，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。

案例五：患者戊，女，70岁，主因“间断胸骨后疼痛5年，加重

伴胸闷3天”住院，患者既往2型糖尿病病史7年，长期口服二甲双

胍控制血糖，发现肾功能异常2周，拟于次日行冠脉造影。

诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛