食品小经营店、小食堂备案信息采集表.pdfVIP

食品小经营店、小食堂备案信息采集表

备案性质□新办备案口变更备案

备案编号

备案时间年月日

（变更填写）

申请人姓名联系电话

代理人姓名联系电话

经营主体名称

统一社会信用代码

负责人联系电话

食品安全管理人员联系电话

经营场所地址市洲__________区/县_________________________

经营面积从业人员________Λ

______________M

口食品销售经营（口食品批发销售）

主体业态

□餐饮服务经营

（不可复选）

□小食堂

销售类：

口预包装食品销售（口含冷藏冷冻食品）

口散装食品销售（口含冷藏冷冻食品口含散装熟食）

经营项目口保健食品销售

（可复选）制售类：

口热食类食品制售

口冷食类食品制售（不含裱花蛋糕）

（口含冷加工糕点制售口含冷荤类食品制售）

口有口无

外设仓库口冷库：（填写名称及地址）________面积______

m2

口非冷库：（填写名称及地址）______面积______

m2

□€□否

网络食品经营情况□自建网站:（填写网址）____________________________________

□通过第三方平台销售:（填写平台名称）_____________________

加盟连锁口是口否

品牌名称：_____________________________________________

品牌情况

连锁企业名称：_________________________________________________________

连锁企业统一社会信用代码：___________________________________________

口食品批发口食品零售口熟卤销售口糕点制售口中餐制售口火锅制售口烧烤制

小经营店主营业务售口咖啡服务口茶坊服务口酒吧服务

□_______（其他）（单选）

本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一

致，如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（或盖章）：委托代理人签字：

年月日年月日

市场监管部门：受理人：

备注：