心内科常见病例分析报告.pdfVIP

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病例分析一

病例摘要

男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者

12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规

示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患脑梗塞“”在某县医院住院治疗1个月，偏

瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）

及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，

R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性

杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞

1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N0.69，L0.29，E

0.02，血BUN8.8mmol/L。

诊断

高血压病2级（极高危组）伴肾损害

诊断依据

1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；

2.有持续性蛋白尿；

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；

4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一

致；

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

下一步需作检查

1.眼底检查。

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2.有条件者可行肾穿刺活检。

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～

＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。

治疗措施

1.有效控制系统性高血压

①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。

②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血

管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几

类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。

2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展

①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福

辛普利和苯那普利等。

②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。

病例分析二

病例摘要

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因

登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活

动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾曾在在当地当地诊断诊断为为心律心律不不整整，服药疗效

不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮

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肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八

年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮

酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻

度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿

罗音，心界两侧扩大，