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无机房曳引驱动电梯年度自检报告
设备品种型号
产品编号制造日期
制造单位名称
使用单位名称
使用单位代码单位内编号
注册代码
设备使用地点
改造
改造单位名称
日期
维护保养单位名资质
称证号
设备额定载重
kg额定速度m/s
量
技术
参数层站门数层站门控制方式
自动救援型
□自动救援、□分体式能量回馈、□IC卡
号
制动试验日
限速器制造日期
期
维护保养单
使用单位位
应急救援电话应急救援电
话
自检结论
质检员签字：维护保养人员签字：
维修保养单位（盖章）：使用单位电梯安全
负责人审核签字：管理人员（签字）：
年月日年月日
说明：
1、本报告内容根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG
T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）中对于年度自检报告的要求编制。本自
检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的年度自行检查。
3、需要签字的表格中维修保养单位负责人、维护保养人员、质检员、安全管理人员必
须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，
不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签
上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、对于要求测试数据的项目，在“检验项目及内容”栏内填写实测数据；“检验结果”
栏填写“符合”或“不符合”；无此项目时，填写“无此项”或“/”。
6、“自检结论”是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目的检验结果均为“符
合”或“无此项”、“/”，则“自检结论”为“合格”；当存在“不符合”项时，“自
检结论”应判定为“不合格”。
7、本报告中不能遗留空白表格，不详情况应填写“不详”。
8、根据《检规》要求，检验机构是在维护保养单位自检合格的基础上实施定期检验。
年度自检报告应一式三份，由检验机构、使用单位、维护保养单位分别存档。
9、本报告的“附件”部分可不打印，不影响本报告的有效性。
序检验
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