急性冠状动脉综合征(ACS)特殊人群抗血小板治疗中国专.pdfVIP

中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会

中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组

中华心血管病杂志编辑委员会

急性冠状动脉综合征（ACS）特殊人群

抗血小板治疗的中国专家建议

吉林大学第二医院心内科刘佳

本共识涉及十二类ACS特殊人群

高龄ACS患者临床情况复杂，缺乏

循证医学证据，应谨慎用药

•国内外共识对老年ACS患者的临床特征描述：

✓高龄（≥75岁）ACS患者临床表现常不典型，且冠状动脉

多支病变及复杂病变常见，缺血风险高

✓凝血因子水平升高，出血风险增加

✓多合并症：同时伴其他疾病如心力衰竭、高血压、糖尿病、

脑卒中、肾功能不全等

✓多药联合使用较为常见：如口服抗凝药、ARB、地高辛等

•此外，高龄患者常被排除在随机对照研究之外，因此高龄

ACS患者的抗血小板治疗缺乏循证医学证据，更应谨慎用

药

COMMIT研究：

氯吡格雷+阿司匹林使高龄STEMI患者获益

一项多中心、随机对照研究，纳入45852

例中国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患

者，比较氯吡格雷+阿司匹林和安慰剂+阿

司匹林的有效性及安全性

结果显示氯吡格雷+阿司匹林显著降低心

血管事件（死亡、再梗死及卒中）。这一

获益在高龄各年龄段均存在，且总出血发

生率较安慰剂组无明显差异

PLATO研究的高龄亚组（≥75岁）分析：

氯吡格雷与替格瑞洛治疗组的主要终点（心

血管死亡、心肌梗死及卒中的复合终点）及

大出血发生率无显著差异，但替格瑞洛组呼

吸困难发生率明显升高

基于东亚人群的KAMIR-NIH的研究：

替格瑞洛在≥75岁患者中的TIMI大出血风险

显著高于氯吡格雷

高龄ACS患者抗血小板治疗的

临床推荐

对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林

基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂

PCI

溶栓是有效的再灌注手段

诊断STEMI后不能及时行急诊PCI时，推荐对无相



对禁忌症且发病时间在12小时内的患者行溶栓治

疗（1A）

在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件



下，静脉溶栓仍然是减少STEMI患者病死率和改善

预后的重要方法

溶栓治疗后仍有15%～20%的患者复发心肌缺血/冠



状动脉再闭塞，同时合并严重出血并发症的发生

率1～5%

CLARITY-TIMI28研究：STEMI患者

溶栓治疗后，氯吡格雷+阿司匹林治

疗临床获益更多

氯吡格雷+阿司匹林组主要疗效终点（血管造影时



动脉闭塞、死亡及造影前再发心肌梗死的复合终

点）明显低于阿司匹林单药组

PCI亚组结果表明，氯吡格雷+阿司匹林治疗可明



显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件

发生率，且不增加TIMI大出血或小出血的发生率

目前无替格瑞洛应用于溶栓患者的疗效和安全性



证据

溶栓治疗患者抗血小板治疗的

临床推荐

STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗



（DAPT），阿司匹林负荷量300mg，随后100mg/d；

≤75岁者予氯吡格雷300mg负荷剂量（75岁者不

予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个

月

STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行



PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓

48h后使用替格瑞洛

口服抗凝药（OAC）

（NVAF）患者预防血栓栓塞的基石，此类患者接

受治疗后，往往需要DAPT

心脏机械瓣膜置换术后需要终身接受抗凝治疗



对于近端深静脉血栓或肺栓塞患