病历书写与医院.ppt

保证手术同意书的合法性告知者：手术医师1患方：患者本人和授权委托人2项目完整3无涂改4“其他”项目后不可添加具体告知内容5变更手术内容及术式时注意事项关于手术同意书属医疗合同，是否应一式两份的争论6切口愈合统计范围只限于初期完全缝合的切口不在统计范围之内：切开引流的切口部分缝合的切口片状植皮的创面01在充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口02如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹手术切口03单纯疝修补术04甲状腺手术05单纯骨折切开复位术06开颅术Ⅰ类切口（无菌切口）手术切口有沾染的可能1手术中必须切开或离断与体表相连通并有沾染可能的空腔器官的手术切口2消化道、呼吸道、阴道以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口3切开新近愈合的切口4Ⅱ类切口（可能沾染的切口）Ⅲ类切口（沾染切口）临近感染区域组织或直接暴露于污染或感染物的切口十二指肠溃疡穿孔修补术肠梗阻坏死手术与口腔连通的手术切口：唇裂、腭裂手术某些胆道手术切口分类有困难时的原则切口分类有困难时，一般定为下一类不能确定为“Ⅰ类”者，可以“Ⅱ类”计不能确定为“Ⅱ类”者，可以“Ⅲ类”计01甲级02愈合优良：没有不良反应的初期愈合03乙级04愈合欠佳：愈合有缺点，但切口未化脓05应备注说明红肿、血肿、硬结、积液、皮肤坏死、切口破裂等06丙级07切口化脓：因化脓需将缝合的切口分开或切开引流等处理切口愈合分为三级切口分类错误引发的问题手术切口分类辨析阑尾切除术舌癌根治术01胆囊切除术脑脓肿清除术02清宫术疝修补术03扁桃体摘除术脑膜瘤切除术04清创缝合术骨折切开复位术05肺叶切除术包皮环切术06剖宫产术输卵管切除术07病历书写基本规范解读病历书写要适应新形势医疗体制改革医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定——举证责任倒置中国大陆复印病历中的客观资料01中国台湾复印病历中的客观资料02法国复印03美国查阅、复印04荷兰查阅、复印05瑞典查阅、复印06意大利查阅、复印07比利时查阅、复印08患者对病历资料的知情病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？病历书写注意事项在病历中不得摹仿他人或代替他人签名用中文书写，使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写内容真实完整，重点突出心肺腹未见异常继观/继观病变/密切观察病情变化生命体征平稳COPD，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮,蛛血,冠心病诊疗计划：完善各项检查青敏（－）术语及用语辨析审签病历的要求带习教学医师审签实习生书写的病历，应用红笔，用正确方法修改病历，并签名，注明审改日期，若修改较多，应交实习生重抄主治医师以及正副主任医师查房记录应用红笔审改、签名，并注明审改日期住院病历中的几个“诊断”病人入院，医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样，病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期病历首页中的三级医师（正副主任医师、主治医师、住院医师/进修医师/研究生实习医师）签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致1已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名2科主任是行政职务，不属三级医师分类3首页与病程中的三级医师首次病程记录书写要求首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分病程记录时间要求危重病人——随时书写，每天至少一次，时间记录到时分一般病人——每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者——每周2次与病历书写基本规范的不同之处危、重合一；3天；5天01有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要