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工程名称：官山翰林一期三标段
样品名称：试块C30/5组取样部位：22#楼
取样数量：共计10组代表数量：
取样地点：现场送样日期：2016年6月3日
见证记录：
1、取样员持证上岗情况：符合要求
2、取样用的方法及工具模具情况：符合要求
3、取样、试件制作操作的情况：符合要求
4、取样各方对样品的确认情况及送检情况：符合要求
5、施工单位养护室的建立和管理情况:符合要求
6、检测试件标识情况：符合要求
取样员签名：日期：年月日
供应商签名：日期：年月日
见证员签名：日期：年月日
收样员签名：日期：年月日
本见证记录留存单位：□建设单位□施工单位□监理单位□检测机构□供应商
工程名称：官山翰林一期三标段
样品名称:M10水泥砂浆22#楼28层地坪22#楼27层地坪，22#楼25层地坪
取样部位：，
22#楼24层地坪22#楼23层地坪，22#楼22层地坪
M5混合砂浆卫生服务站二层内墙抹灰
取样数量:共计7组代表数量：
取样地点：现场送样日期：2017年3月24日
见证记录：
1、取样员持证上岗情况：符合要求
2、取样用的方法及工具模具情况：符合要求
3、取样、试件制作操作的情况：符合要求
4、取样各方对样品的确认情况及送检情况：符合要求
5、施工单位养护室的建立和管理情况：符合要求
6、检测试件标识情况：符合要求
取样员签名：日期：年月日
供应商签名：日期：年月日
见证员签名：日期：年月日
收样员签名：日期：年月日
本见证记录留存单□建设单位□施工单位□监理单位□检测机构□供应商
位：
备注：1、“编号”规则：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编
号，不得重复。
2、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位及检测机构各执一份，如有材料供应商参加，增加一份，
由其留存。
工程名称：官山翰林一期三标段
样品名称：自粘
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