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普胸外科手术麻醉

-胸外科医生的视角-DepartmentofThoracicSurgeryShanghaiChestHospital为谁上麻醉？为稻粱谋？为外科医生？为麻醉学？为病人！知难而退知难而进知难而退麻醉前麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）麻醉前-心肺功能及手术风险评估胸部手术呼吸功能评估：预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症麻醉前-心肺功能及手术风险评估胸部手术呼吸功能评估：预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症1.Juhl公式：预测术后肺功能＝术前肺功能*(1-[S*5.26]/100)S代表切除的支气管肺单位，每个楔形切除的肺组织按1个支气管肺单位计算,左右肺下叶各占5个肺单位,右中叶占2个肺单位,右上叶占3个肺单位,左上叶占4个肺单位2.Markos公式：预测术后肺功能＝术前肺功能*（1-切除肺组织所占的功能比例）（局部肺功能比例由放射性核素肺灌注扫描试验）3.Ali公式：预测术后肺功能＝术前的肺功能（1-A/B.f.k）A为被切除的肺段数，B为术侧总段数，f为术侧肺灌注占总肺灌注的百分比，k为校正系数1.27，此校正系数是为了排除由于手术早期创伤等所致的降低麻醉前-心肺功能及手术风险评估胸部手术呼吸功能评估：预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症48例肺切除病人，均因常规肺功能检查发现中等程度肺功能减退，而加行放射性核素肺灌注扫描试验，按Ali公式计算结果。PPOFEV1c≦0.8L、PPOFEV1%c≦60%、PPODLCOc≦50%三项中：1项都不符合者，术后无一发生心肺并发症（0％）符合1项者，35.7％发生术后心肺并发症符合2项以上者，83.3％发生术后心肺并发症01术后镇痛02术中镇痛03术前镇痛镇痛方式麻醉前麻醉医生？01.外科医生？01.病人的情况！01.利己利人01.麻醉深度麻醉中肌松程度神经反射循环参数靶控麻醉深度指标麻醉中保护性肺通气手术操作（VATSvs.开放手术）维持生命CBA呼吸的控制麻醉中麻醉中呼吸的控制气道压力与术后急性肺损伤（ALI）UniversityHospitalofGeneva，879例肺切除术TotalincidenceofALIwas4.2%(n=37)PrimaryALI27例，Mortality26%ALI独立预测因素：highintraoperativeventilatorypressureindex（OR=3.5）excessivefluidinfusion（OR=2.9）pneumonectomy（OR=2.8）气管插管到位保护性肺通气策略：定压通气高频率低容量CPAP（iNOS）呼吸的控制麻醉中维持生命01保护内环境02急性肺损伤！03循环的维持麻醉中麻醉中循环的维持围术期输液量与术后急性肺损伤（ALI）MemorialSloan-KetteringCancerCenter1,428例肺癌手术术后ALI76例（5.3%），死亡率25%ALI独立预测因素increasedperioperativefluidadministration(OR1.2/500ml)decreasedpostoperativepredictedlungfunction围术期容量管理策略：麻醉诱导期低血压的预防对心肺功能良好的肺切除术老年患者01限制液体+小剂量缩血管药物01麻醉诱导期扩容不增加肺水肿风险更有利于组织灌