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广泛全子宫切除手术对盆底功能的影响现状

北京大学深圳医院妇产科李环

一.临床上哪些疾病需行广泛性全子宫切除术？

包括：宫颈癌Ⅰa2、Ⅰb、Ⅱa期、Ⅱb期患者经术前化疗后手术；子宫内膜癌Ⅱ期；

子宫肉瘤Ⅱ期。

二.广泛性子宫切除术的手术范围有哪些？

范围包括：髂总、髂内外、闭孔处及腹股沟深的淋巴结组织；全子宫及子宫颈旁的组织、

子宫骶韧带(3CM)、主韧带(3CM)、膀胱子宫颈韧带；阴道旁组织至少切除3CM；穹窿

下或距离癌瘤下部分阴道壁3CM。

三.广泛性子宫切除术可能伤及的韧带及筋膜、血管、淋巴结、神经包括：

1.韧带：术中打开了阔韧带，离断了园韧带、主韧带、宫骶韧带、膀胱子宫颈韧带、

直肠阴道韧带等。

2.筋膜：打开膀胱间隙，直肠侧间隙及后间隙。

3.盆底支持结构包括哪些？

盆底支持结构的3个水平：第1水平：顶端支持--由宫骶韧带-主韧带复合体，垂直支持

子宫、阴道上1/3；第2水平：水平支持--由耻骨宫颈筋膜附着于两侧键弓形成白线和直

肠阴道筋膜肛提肌中线组成，水平支持膀胱，阴道上2/3和直肠；第3水平：远端支持

--耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。

4.广泛全子宫切除术导致的盆底支持结构的损伤：术后患者完全丧失了在第一水平的

盆底支持，在第二、三水平也不同程度地受到损伤

5.广泛全子宫切除术可能伤及的血管：切断的血管包括：子宫动、静脉；卵巢动、静

脉；盆腔各血管相连的小动、静脉。

6.广泛全子宫切除术可能清除的淋巴：髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深部的淋巴

组织尽可能破坏盆腔区域内的淋巴管组织

7.可能伤及的神经：盆腔自主神经；腹下神经(交感神经)；盆腔内脏神经(副交感

神经)；下腹下神经丛组成（交感及副交感神经）。

广泛性子宫切除可能损伤盆腔自主神经的机制：a切除宫骶韧带时，损伤腹下神经(交感

神经)。b.清扫髂内静脉内侧及子宫深静脉周围淋巴结时.c.损伤盆腔内脏神经（副交感神经）

切除膀胱子宫韧带时，损伤下腹下神经丛膀胱支；d.切除直肠阴道韧带和阴道时，损伤盆神

经丛。

四.广泛性子宫切除术后PFD的现状

手术损伤筋膜、韧带、盆底支持组织血管、淋巴管神经导致盆底功能障碍，包括

1.膀胱功能障碍

2.直肠功能障碍

3.盆底器官脱垂

4.性功能障碍

5.慢性盆腔痛

五.为避免损伤所做的改良手术

1.系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（SNSRH)方法：手术中，保留子宫骶

韧带（USL）中的腹下神经（HN）;保留主韧带(CL)中的盆腔内脏神经（PSN）及盆丛

（PP,也叫下腹下丛）；保留膀胱宫颈阴道韧带（VCVL）深层及阴道旁组织中（PC）的

盆丛膀胱支、阴道支。此术式的优劣：优：膀胱功能得到很好的保护，劣：手术范围不

够？是否影响预后？术中寻找神经复杂，改良手术中分离切断子宫深静脉及膀胱静脉,

会影响盆底组织血供及导致慢性盆腔痛可能。

2.保留子宫的广泛宫颈切除术(RT)

方法：手术相似于广泛全子宫切除，只是手术中切除了80%的宫颈并保留子宫体，切除

阴道3CM，并端端吻合。继将长10CM，寛2CM的PROLENE补片缝于子宫下端后壁，分

别与两侧子宫主韧带、骶韧带断端缝合，连接固定子宫。此术式的优劣:优:子宫动脉宫体

支得到保护网片的使用减少了术后子宫脱垂的可能。劣:病例局限，仅实用于早期宫颈癌术

中需多次快速病理检查。术后严密随访仍有一定的风险。

3.腹腔镜下RH

方法：手术方法及范围同开腹手术。此术式的优劣：优:清扫骼内动脉内侧淋巴结及子宫深

静脉周围淋巴结时，较开腹手术损伤盆腔内脏神经要少；劣:如手术不熟练，则不能达到开

腹手术的范围

4.机器人辅助RH：同腹腔镜手术。虽然经过努力，但仍然难以解决盆底的问题

六.手术后发生的盆底功能障碍性疾病是各种损伤的综合反应

1.膀胱功能障碍：

a.发生率：尿失禁：45.1%；排尿障碍：31.4%；膀胱容量下降：22%-57%；尿潴留:1.00％～

48.33％。