三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜概要.pptVIP

01为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育02为精神残障者提供出院康复指导与随访十四、精神科疾病的管理与持续改进加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应4.15.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★重点）十五、药事和药物使用管理与持续改进实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（★重点）01配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药02十五、药事和药物使用管理与持续改进临床检验项目满足临床需要急诊检验服务危急值报告制度新项目审批十六、临床检验管理与持续改进01生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志02充分的安全防护设施03消防安全04职业暴露后应急预案05消毒措施06废弃物、废水的处置07化学危险品实验室安全十六、临床检验管理与持续改进01.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度02.检验与临床的科间协调会议制度03.POCT项目04.LIS系统十六、临床检验管理与持续改进4.17.1.1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度020103十七、病理管理与持续改进建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度十八、医学影像管理与持续改进4.19.3.1严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范壹贰十九、输血管理与持续改进《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医院消毒技术规范》《医院隔离技术规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》参考资料二十、医院感染管理与持续改进有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中部门、委员会、科室4.20.1有医院感染管理组织，与医院功能和任务及临床工作相匹配医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进4.20.3监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险目标性监测全院综合性监测医院感染暴发报告流程与处置预案《三级综合医院评审标准细则》

医疗质量管理要点解读

戴晓娜浙江大学医学院附属第二医院一、标准分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性16315第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章护理管理与质量持续改进15303第六章医院管理111606合计66734450第七章日常统计学评价指标二、评估方法ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果表达追踪检查法文档审查人员访谈暗访检查方法追踪实例——急性心肌梗死麻醉科质量委员会全院高危用药系统康复科检验科院感委员会重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程全院麻醉制度患者安全目标检验科危险值通报重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗ICU药剂科急诊系统评估绩效可及性适宜性有效性安全性学科内科外科妇科儿科功能药物管理患者服务感染控