肾小管酸中毒的诊断.pptVIP

肾小管酸中毒的诊治

RenalTubularAcidosis:clinicalapproach肾脏内科王坤NAE=可滴定酸+NH4+-HCO3-。03肾脏通过结合氨泌氢，生成缓冲碱基HCO3-。02每天蛋白质代谢产生的固定酸~1mEq/kg。01肾脏与机体酸碱平衡近端肾小管对酸碱平衡的调节NHE3:Sodiumion/H+exchangerisoform3NBCE1:SodiumbicarbonatecotransporterCAⅡ:碳酸酐酶ⅡCAⅣ：碳酸酐酶ⅣAJKD2016集合小管对酸碱平衡的调节B型闰细胞A型闰细胞主细胞Pendrin:Cl-/HCO3-exchangerAE1:anionexchanger1ENaC:epithelialsodiumchannel氨的生成及对酸碱平衡的调节近端肾小管上皮细胞A型闰细胞肾小管酸中毒（RTA）的定义肾小管酸中毒是一种阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒，肾脏功能一般正常或无严重下降,GFR＞20-25ml/min。代谢性酸中毒的鉴别诊断DrugSaf2010(33):5阴离子间隙(aniongap,AG)AG系血浆中未测阴离子(UA)与未测阳离子(UC)的差值。Na++UC=(cl-+HCO3-)+UAAG=UA-UC=Na+-(cl-+HCO3-)AG正常值为8～16mmol/L，平均12mmol/L近端型RTA：由近端肾小管重吸收碳酸氢盐障碍引起。1远端型RTA：由远端肾小管泌氢障碍引起。2混合型RTA：由碳酸酐酶活性受到抑制引起，影响到近端与远端肾小管功能。3高血钾型RTA:源于醛固酮产生减少或抵抗，伴有高血钾。4肾小管酸中毒的分型01NBCE1突变，以AR方式遗传，表现矮小、白内障、中枢神经系统钙化。NHE3突变，在动物模型中可见。CAⅡ突变，表现混合型RTA。原发性pRTA02轻链沉积病淀粉样病变多发性骨髓瘤重金属中毒：镉、铅等异环磷酰胺丙戊酸钠碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺抗逆转录病毒药物：阿德福韦、替诺福韦继发性pRTApRTA的分类pRTA临床表现和诊断常表现乏力、麻痹骨软化症导致骨痛、骨折血HCO3-轻中度下降肾结石：较少发生，尿枸橼酸浓度及远端肾小管酸化功能正常。Fanconi综合征：尿酸、尿糖、氨基酸、磷大量丢失。Tubularmaximum:serumHCO3-14-18mEq/LserumHCO3-超过tubularmaximum，尿pH值＞5.3serumHCO3-低于tubularmaximum，尿pH值＜5.3。碳酸氢盐负荷试验补钾，枸橼酸钾或氯化钾。氢氯噻嗪，可提高HCO3-的tubularmaximum。口服碳酸氢盐，10～15mEq/kg/d。pRTA的治疗AE1突变，AR或AD方式遗传，A型闰细胞HCO3-吸收障碍。H+-ATPase基因突变，AR方式遗传，分泌氢障碍，伴有感音性耳聋。CAⅡ突变，导致混合型RTA。原发性dRTA01干燥综合征系统性红斑狼疮类风湿性关节炎高免疫球蛋白血症移植肾排异镰形细胞性贫血药物：两性霉素B、碳酸锂、唑来膦酸、异环磷酰胺获得性dRTA02dRTA的分类dRTA临床表现和诊断低钾性麻痹，烦渴，多尿。尿中枸橼酸减少，肾结石形成。高尿钙、高尿磷，低血钙、低血磷。尿氨、可滴定酸减少，尿pH＞5.5。尿阴离子间隙增加。UAG=尿阳离子（Na++k+）-尿阴离子(Cl-)。尿渗透压间隙减少。诊断不明，进行氯化铵负荷试验。01碳酸氢盐丢失相对较少，补充1～2mEq/kg/d即可。03服用枸橼酸钾补钾，不用氯化钾以免加重酸中毒。02枸橼酸合剂既可以纠中酸中毒，还能减少肾结石。04儿童碳酸氢盐补充量4～8mEq/kg/d。dRTA的治疗无全身酸中毒的表现，血HCO3-浓度正常。01酸负荷的情况下，尿液不能充分酸化。02特发性肾结石，尿液呈碱性，应注意排除。03不完全性dRTA