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破伤风患者

教学查房查房目的病种简介病历介绍入院评价护理诊断、护理计划、护理措施实施效果评价总结查房内容迎接新的患者做好理论铺垫共同探讨对破伤风患者护理的最佳方案交流破伤风患者的护理体会010203查房目的简介破伤风破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引起的以局部和全身肌肉强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。破伤风杆菌是革兰氏阳性厌氧梭状芽孢杆菌，其广泛存在于泥土和人畜粪便中。患者不治疗或治疗不当致死率高达80%以上。01破伤风杆菌通常潜伏在泥土、粪便、生锈的铁器表面。02如果被生锈的铁器碰伤或伤口被污染，没有及时的清洗消毒，破伤风杆菌可能经过伤口进入人体迅速繁殖引起发病。破伤风杆菌STEP1STEP2患者由咀嚼肌至全身肌肉持续性收缩或阵发性痉挛，牙关紧闭，苦笑面容，颈项强直，角弓反张，膈肌喉头肌痉挛，可造成呼吸困难甚至窒息。常合并肺部感染、肺不张。由于进食困难长期消耗，可引起全身衰竭，甚至死亡。临床表现患者简要病史患者鄢永红，女性，45岁，患者于8月22日不慎跌入粪池，右侧大腿根部擦伤，为给予特殊处理，于28日出现乏力不适，无发热，无恶心呕吐在当地医院治疗，具体用药不详。于夜间出现牙关紧闭，伴四肢抽搐，无大小便失禁，发作时神志清除，每次发作约2min，与当地医院拟诊“破伤风”转入我院抢救室治疗。护理体检入院查体：T38°c,P96次/分，R16次/分，BP144/84mmHg。神志清除，自动睁眼，不能言语，张口受限，下切齿松动，可见陈旧性血迹，上臂屈曲内收，角弓反张，双拳紧握，心脏听诊未见明显异常，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。右侧大腿根部“T”型切口引流，无出血，纱布添填塞。右下肢浮肿明显。WBC17.4*109/L壹贰N16.3*109/L叁PLT418*109/2L肆心电图提示：窦性心律，偶见房性早搏伍胸片提示：两肺炎症辅助检查019月3日伤口分泌物提示：金黄色葡萄球菌感染029月3日血培养提示：革兰氏阴性杆菌生长039月9日痰培养提示：鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌阳性结果主要治疗镇静肌松药应用呼吸机辅助呼吸纤支镜肺泡灌洗输血、补液抗感染、中和游离毒素、纠正酸中毒及电解质紊乱8月30日气管插管，呼吸机辅助呼吸018月30日—9月16日持续镇静，使用肌松药。029月1日行右锁骨下静脉置管术039月4日行气管切开术049月6日冰毯物理降温059月10日始纤支镜吸痰、肺泡灌洗069月24日间断呼吸机辅助呼吸07主要治疗措施清理呼吸道无效01感染02体温过高03有皮肤完整性受损的危险04语言沟通障碍05舌咬伤06有肌腱断裂、骨折的危险07主要护理诊断安置患者单独房间，保持安静避免强光、噪声刺激尽量减少输液泵、呼吸机的报警次数环境的管理为保持呼吸道通畅，必须掌握好抽搐和吸痰的矛盾。吸痰前适量给点镇静剂，吸痰前后2分钟给予高流量的氧气，否则易导致低氧血症．破伤风患者由于喉痉挛以及使用镇静和肌松药，故咳嗽反射减弱，痰不易咳出．保持呼吸道通畅人工气道管理01气道湿化02正确及时吸痰03气管套管护理04必要时行纤支镜肺泡灌洗人工气道管理STEP03STEP01STEP02会阴护理：患者会阴部分泌物相应增多，及时清洁，防止泌尿道逆行感染皮肤护理：患者汗多应该及时擦拭，保证舒适，清洁干燥口腔护理：使用牙垫以防止患者抽搐时咬伤舌头，保持口腔清洁加强基础护理入院时：右侧大腿根部可见一“T”型伤口，约7*2cm深达肌层，有少量浓性渗出。01处理：先用0.9%NS反复冲洗伤口—双氧水—碘伏消毒—抑菌敷料包扎，每天换药一次。02现状：已愈合03伤口处理饮食护理患者肌肉抽搐，能量消耗过大，加上咀嚼肌痉挛难以吞咽，早期应静脉补充营养为主，保证能量摄入。留置胃管后应给予高热量、优质蛋白、高维生素的饮食。速度宜慢，温度应保证在39～41°C之间。饮食护理抽搐时禁止鼻饲，并将患者头偏向一侧，及时吸除口鼻咽分泌物，呕吐物，保持呼吸道通畅。心理护理破伤风患者神志清楚，抽搐时大汗淋漓，呼吸急促，面色青紫，牙关紧闭，全身肌肉强直性痉挛，十分痛苦和恐惧，家属也比较紧张，应在患者安静时向其说明发病机理，治疗方法和效果，给予心理疏导，解除患者及家属的恐惧心理。安全的管理常规备气管切开包留置口咽通气管加床旁护栏肘膝关节部加垫软枕床旁备好急救车，吸痰包等用物肢体功能锻炼加强肢体功能被动运动，动作宜轻柔，不可过分用力，以免损伤肌腱或肌肉甚至造成骨折双下肢