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基本医保与商业健康保险赋能关系

目前，全民医保基本实现，我国建成世界上覆盖人口最多、规模最大的基本医疗保障体系，基本医保以年度2%左右的GDP投入实现95%的参保率，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在80%和70%左右，居民个人卫生支出占卫生总费用比重由10年前的34%以上降至27%左右[1]。同时，商业健康保险迅速发展，创新产品如重疾险、惠民保、照护险等满足了不同群体需求，保障范围更加全面。同时，商业健康保险的监管、理赔服务等也在不断优化改善。

国家医保局成立以来，在基金监管、信息化标准化建设、价格管理等方面取得突破性进展，使得近年来的研究多侧重基本医保如何利用其服务网络、全国大数据、行政监管等优势对商业健康保险赋能，实践层面表现为快速发展的惠民保项目。值得注意的是，当前实践层面正在进入基本医保与商业健康保险双向赋能新阶段，学术层面对这一新趋势的跟踪与前瞻性研究较少。本文从时势（当下形势或趋势）、应用场景和环境等角度，研究基本医保与商业健康保险相互赋能问题。

一、时势分析

基本医保与商业健康保险相互赋能的时势变化，可以体现为双方未来发展的互补性，即一方发展需求可以由另一方提供较好支持，这种互补性构成多层次医疗保障体系发展的理论与实践逻辑。

1.1商业健康保险赋能基本医保的必要性与可行性

习近平总书记在十九届中央政治局第二十八次集体学习时强调，我国以社会保险为主体，功能完备的社会保障体系基本建成，但也存在政府主导并负责管理的基本保障“一枝独大”，而市场主体和社会力量承担的补充保障发育不够等问题，要为广大人民群众提供更可靠更充分的保障，不断满足人民群众多层次多样化需求，完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。这指出了我国基本医保与商业健康保险发展的不平衡性，以及发展多层次医疗保障体系发展的必要性和紧迫性。

1.1.1商业健康保险赋能必要性：

基本医保发展面临两大瓶颈。作为医疗保障主体的基本医保具有公共产品属性，核心目标是保障公平，主要原则是公平性、统一性和适度性。基于此，基本医保对于满足参保人更高水平、更加差异化与个性化的需求存在局限性，主要有两个瓶颈。

（1）普遍待遇提升瓶颈。普遍待遇主要体现为参保人员一般性的医院住院、门诊、药店购药等费用报销范围与报销水平。普遍待遇提升瓶颈主要原因在于基本医保的基金收入与支出增长矛盾。我国基本医保制度自建立以来，一直处于较快速的基金增长和较持续的待遇提升状态，也形成并不断强化基本医保待遇会不断提高这一社会氛围。现实与未来发展态势正在要求改变这一氛围。从基金收入看，职工医保因中国经济增速放缓等影响，增速呈下降趋势；居民医保参保群众个人缴费和财政补助压力越来越大，2023年度分别达到人均380元和640元[2]。从基金支出看，受人口老龄化、疾病谱变化、医疗技术进步、群众医疗服务需求继续快速释放等因素影响，医保基金支出压力持续增加。有专家预测，如不采取有效对策，到2035年全国医保基金支出可能面临较大的基金缺口风险[3]。

（2）差异化需求满足瓶颈。随着经济社会发展、居民收入分化及健康观念强化，群众医药服务需求呈快速释放且日益多元化、个性化态势。同时，医疗服务供给更加多元，医药技术快速发展，可以更好满足患者差异化、个性化需求。加快发展多层次、多元化的医疗保障体系，其必要性和迫切性在不断增强。

此外，与一般产品类似，基本医保待遇水平提高到一定程度后，也难免进入边际效益下降区间。这种边际效益下降突出表现为大幅增加的基本医保筹资并不能转变为参保人员医疗保障待遇的同等提高或福利改善。这一趋势近年已有所显现，每年基本医保基金支出虽然保持较快增长，但一些地方参保人员待遇水平未见同等程度提高。

笔者认为，无论是更高水平的待遇保障，还是更好地满足群众差异化、个性化需求，在经济社会发展到一定阶段以后，都不可能也不应该由具有公共产品属性的基本医疗保障全部实现。作为补充性质的商业健康保险正处于边际效益递增的发展黄金期，商业健康保险为基本医保赋能并为整个多层次医疗保障体系赋能，具有必要性和紧迫性。

1.1.2商业健康保险赋能可行性：

加速发展、政策环境优化。近年来中国商业健康保险进入加速发展黄金时期，发展规模持续扩大、发展质量稳定提升，政策环境不断优化改善，为满足群众更加丰富、差异化和个性化的医疗保障需求赋予了更大可能。市场化的制度性质，也为商业健康保险产品开发销售以及参保者待遇享受提供了更多改革探索与容错试错空间。

商业健康保险赋能基本医保的可行性主要体现在三个支撑上。

（1）规模支撑。商业健康保险的市场规模快速增长。近年来，在政策支持、需求释放、供给拉动、科技赋能等多重利好因素叠加影响下，商业健康保险市场规模从2011年692亿元增长到2022年8653亿元，赔付支出3600亿元