住院病历质量评价标准评分表.xlsxVIP

住院病历质量评价标准

科室：患者姓名：住院号：经治医生：评定医生：           

项目内容分值检查要求 扣分标准 扣分分得分

一般值

1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/项

项目

1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一主诉超过20个字、未导出第一诊断2

主诉22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发

1

名称代替现有症状的

1.现病史与主诉相符 现病史与主诉不相关、不相符2

2.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1

3.主要症状、体征的部位、时间、性质、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不

1/项

现病8程度描述；伴随症状与体征 清楚

史4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项

5.疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描

1/项

效果述或描述有缺陷 

6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般项目未描述或描述不全1

1.既往一般健康情况、心血管、肺、肾、

缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项

内分泌系统等重要的疾病史 

既往

32.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术、外伤史，传染病史，输血史