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xx院发„2013‟XX号

xx民医院关于进一步

落实《手术部位识别标识制度》的通知

全院各相关科室：

根据卫生部《手术安全核查制度》和《三级综合医院评审标

准实施细则》等相关文件的要求。为进一步落实本制度，加强围

手术期管理，确保手术患者安全，特制定《手术部位识别标识制

度》和《手术部位标识确认流程图》。

请各相关科室认真执行。对未严格执行本制度的科室，定期

院内通报并纳入绩效考核，造成医疗纠纷、医疗事故的，按相关

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规定处理。

附件：1.《手术部位识别标识制度》

2.《手术部位标识确认流程图》

xx医院

２０１3年6月13日

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附件1

手术部位识别标识制度

一、为防止手术部位出错，手术操作前应进行手术部位的标

识。

二、择期手术前1日、急诊手术前由管床医师及管床护士核

对病人信息，由手术医师在手术部位区域进行标识。

三、若病情允许，标识一定要尽可能在病人清醒及知道的情

况下由病人本人或其授权家属及手术医师共同参与部位的标识。

四、手术的患者身体切口位置统一使用不掉色的油性笔以

“o”字进行标识。手术部位标识要清晰明确，在消毒及铺盖手

术敷料后也要清晰可见。

五、必须进行手术部位标识的手术如下：

（一）成对器官的单侧手术，例如：肾脏、输尿管、卵巢、

输卵管、眼睛、肺脏、耳、锁骨、肢体关节等。

（二）有左右之分的手术，例如：脑、鼻。

（三）有多个数目之分的手术，例如：手指、脚趾、肋骨

等。

（四）有多个层次之分的手术，例如：腰椎等。

六、可以不进行手术部位标识的手术如下：

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（一）成对器官双侧都需要进行手术时，例如：双侧输精

管结扎手术。

（二）器官是位于中间位置或者是独一无二的，例如：食

管手术、膀胱切除术等。

七、从病房接病人、接入手术室、进入手术间、麻醉前、

切皮前的各个环节都要进行手术部位标识确认。

八、麻醉科、各手术科室及手术室质量控制小组，每月要

对手术部位标识制度执行情况进行监控、收集和分析数据，定期

进行信息反馈，制定改进措施。

九、医务科、护理部、质量管理部对手术部位标识制度执行

情况进行监控、收集和分析数据，定期进行信息反馈，制定改进

措施。

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附件2

Xx医院手术部位标识确认流程

病房手术室

开始

手术医生与患者

（或授权家属）

沟通签署手术知

情同意书

手术医生与患者（或

授权家属）确认手术

部位后在手

术部位做“o”标识

手术室护士与患

病区管床护

士查看标识有无标识有者（或授权家

属）查看标识