产科专科护理与文书表达.pptVIP

旧版新版新版新增内容骨盆大小是不变因素，产力、胎头位置是可变因素（一）新旧产科文书差异1产程图增加详细书写说明、预警线、处理线，为产科工作人员制定一个简单明确的评定分娩科发生异常标准2头盆评分，在临产后助产士初步评判产妇阴道分娩可能程度，初步排除头位难产因素3头位分娩评分，有难产倾向时进行产程评判，排除难产不变因素，调整难产可变因素，降低难产几率伴行产程图及头位分娩评分记录单（一）新旧产科文书差异目的根据产程图各曲线描绘，让助产士了解产妇各产程进展情况，及时发现问题，采取相应措施通过产程、头位分娩评分，指导产妇待产体位，呼吸运动，加速产程、减轻疼痛方法产程、头位分娩评分，利于高级责任护士（助产士）指导、带教，责任护士、新毕业住院医生、进修生、实习生，产程观察处理原则产程、头位分娩评分，可起到产时质量时时监控明确各级医生助产士职责增强医疗行为的法律效应旧版旧版新版新版增加内容（一）新旧产科文书差异分娩记录单评判产妇产程经过、胎儿附属物、软产道情况及婴儿情况，及时发现异常情况，为医护人员采取相应措施提供依据，预防并发症或合并症，确保产妇和婴儿的安全目的在个别栏目中内容更详细，详细记录了产妇分娩时各方面的信息，为医生、护士、助产士产时、产后处理提供详细依据可起到产时质量时时监控为医疗护理科研提供详尽临床信息明确各级医生、助产士职责增强医疗行为的法律效应旧版新版新版（一）新旧产科文书差异新生儿出生记录单评估新生儿出生时情况，及早发现新生儿异常和畸形，为医护人员采取相应的医疗护理措施提供依据，提高新生儿的存活率原有单是医生填写，现为助产的医生、助产士填写增加胎儿、新生儿产前、产时详细诊断、处理信息目的可供医生、产后、新生儿护士详细了解新生儿出生前、出生时详细情况，制定婴儿后续的治疗和护理方案可起到产科质量的监控上级助产士指导带教下级助产士提供临床信息为医疗护理科研提供详尽临床信息明确各级医生、助产士职责增强医疗行为的法律效应新版产后（产房）观察记录单新版（一）新旧产科文书差异经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单清点接生前后经阴道接生的器械和敷料，杜绝器械敷料遗留在软产道内。评估产妇产后在产房时情况，及时发现异常采取相应措施提供依据目的以往在产房阴道操作后均无清点器械敷料，但时有纱布遗留阴道案件发生，有报道因此产生医疗纠纷，为了保证医疗护理安全，降低助产风险，防止错误发生产妇分娩后在产房观察过去是以综述形式记录，不能完全体现专科关注重点，观察信息不连贯，不能为助产士、医生提供分析异常的依据新增记录单可监控第四产程质量，为上级助产士发现问题提供依据，指导下级助产士，采取对应专科处理，也可考核下级助产士助产水平明确各级医生、助产士职责增强医疗行为的法律效应助产士核心能力培训与

专科文书表达相结合主要内容背景1产科护理文件书写现状2修订前后产科文书对照3产科文书书写与护士能力培养4一、背景新《护士条例》颁布依法行医，规范临床护士行为。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。我省“十一五”护理事业发展规划，重点是发展专科护理。省厅组织编写一系列从书《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》、《临床护理文件书写规范（专科篇）》、《专业护士核心能力建设指南》等对我省专科护理发展起到指导和推动作用，使得我省专科护理发展走在全国的前列。一、背景《医疗事故处理条例》阐明：护理记录是1份完整病案的重要组成部分（护理文书因其具有提供医疗护理行为法律证据的效用而备受关注）如果护理记录没有对住院患者在住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录．将会造成“举证责任倒置”证据不充分的问题。在临床护理工作中，必须引起同行们的高度重视。一、背景专科护理发展瓶颈护士专业成熟度较低，评估病人问题的能力、决定护理措施实施的能力不足临床培训缺乏专科性、针对性未实行真正意义上的分层管理，低年资护士和资深护士的工作范围、职责权限没有严格界限，不同能级的护士做着同样的工作护理文书不能真正反映专科护理质量，护理记录不能反映出专业问题，对临床指导意义不强产科属高风险的临床科室,具有相当的独立性和自主性，同时存在着诸多不安全因素，以护理文书书写不规范引起的法律问题最为突出。护理文书种类单一，对护士专业行为的指导不够。书写繁冗耗时，内容重复、遗漏、脱节，未体现观察护理内容。工作繁忙导致记录不及时，回顾性记录过多。病情有变化，已采取措施但护理记录未反映。不能体现疾病诊治、护理的延续性。照抄医生病程记录。二、产科护理文件书写现状二、产科护理文件书写现状目前病