2024医学9讲义_专业知识_强化精讲_风湿病.docx

风湿病

第01讲类风湿关节炎、风湿热、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮

章节名称

知识点名称（节）

风湿病

类风湿关节炎

风湿热

强直性脊柱炎

系统性红斑狼疮

结缔组织：血管、淋巴、软骨、脂肪等

知识点一、类风湿关节炎

【概述】

类风湿关节炎（RA）是一种常见的以多发关节肿痛为主要表现的慢性自身免疫性疾病。

以40～50岁女性最为多见。

RA的基本病理改变是滑膜炎，血管翳形成，造成关节软骨、骨组织的破坏。

主要临床特征是对称性关节肿痛，多数起病缓慢，患者常主诉乏力、低热、食欲减退等。大部分患者的关节炎症呈慢性持续状态，严重者可出现骨质破坏、关节畸形和功能受限。

炎症表现

红、肿、热、痛

关节受累

近端指间关节

关节外表现

类风湿结节、血管炎

类风湿结节

类风湿关节炎

概述

侵蚀性、对称性多关节炎的自身免疫病；中年女性多见，最终畸形

病理

基本改变是滑膜炎。滑膜增厚形成绒毛（血管翳）→破坏关节

表现

慢性、对称性、上肢、小关节、近端指间关节受累，类风湿结节

类风湿关节炎临床表现

关节表现

慢性、对称性、双上肢、多关节

晨僵＞1h；最早往往是关节痛-近端指间关节

关节畸形：天鹅颈、纽扣花畸形

关节外

皮肤类风湿结节，位于关节隆突及受压部位的皮下

心包炎、血管炎、干眼症

肺：间质病变；尘肺病人合并大量肺结节→Caplan综合征

正细胞正色素贫血；合并脾大、N减少

（二）实验室检查

1.RA患者多有轻至中度贫血，白细胞正常或增高，病情活动者血小板多增高。血沉增快和（或）C反应蛋白升高的程度可反映体内炎症的程度。

2.75％～80％的患者类风湿因子（RF）阳性，故RF阴性亦不能除外RA的诊断。

3.抗环瓜氨酸肽抗体(ACCP)是一类针对含有瓜氨酸化表位自身抗原的抗体统称，包括抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚丝蛋白抗体(AFA)、抗环状瓜氨酸(CCP)抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV)抗体。其中抗CCP抗体敏感性和特异性均很高，与疾病预后有关。

病情活动表现：血小板多增高、血沉增快、C反应蛋白升高

4.X线检查

RA早期表现为关节周围软组织肿胀、骨质疏松，继而出现关节面软骨破坏、间隙变窄，关节边缘骨质破坏或囊状透亮区。晚期可有骨性强直或关节半脱位。

5.关节滑液正常人关节腔内的滑液不超过3.5ml。在关节有炎症时滑液增多，呈淡黄色透明、黏稠状，滑液中的白细胞明显增多，达5000～50000/4，约2/3为多核白细胞。

【处理要点】

（一）药物治疗

1.一般原则

非甾体抗炎药可以很快地减轻患者的关节肿痛。

联合使用：甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤和抗疟药、甲氨蝶呤和来氟米特。

2.常用药物

（1）非甾体抗炎药：一线药物，布洛芬。

（2）传统DMARDs药（改善病情药）：起效较慢。甲氨蝶呤是首选。副作用为骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应、肺间质病变

柳氮磺胺吡啶、来氟米特、氯喹、羟基氯喹、环孢素A等可单独或者与甲氨蝶呤联合使用。

（3）糖皮质激素：抗炎。宜选择短效制剂。

（4）肿瘤坏死因子拮抗剂依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗。

（二）手术治疗

对经药物积极治疗无效的部分患者，膝关节滑膜切除术可能有一定的作用。对于晚期RA患者，已发生严重的骨质破坏和关节畸形者，可考虑行人工关节置换术。

女，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR48mm/h，CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。下列对诊断最有意义的实验室检查是

A.血尿酸

B.类风湿因子

C.抗核抗体

D.抗链“O”

E.抗环瓜氨酸肽抗体

『正确答案』E

女，42岁。双手指间关节疼痛半年。左腕关节肿痛4周，查体：左腕关节肿胀，压痛（＋），双手第2、4、5近端指间关节压痛（＋），无肿胀。化验：ESR45mm/h，CRP187mg/L（正常＜8mg/L），RF（-），抗CCP抗体152RU/mL（正常＜5RU/mL）。治疗应首选的药物

A.青霉素

B.布洛芬

C.青霉胺

D.地塞米松

E.甲氨蝶呤

『正确答案』E

知识点二、风湿热

【概述】

风湿热（RF）是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病，主要累及全身结缔组织，表现为急性或慢性结缔组织炎症。

类风湿：自身免疫

风湿：感染引起的“过敏”

受累及